高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする？どこまでやる？高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合，風邪の判断が難しく，風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

［第六回］受診のきっかけUTI　高齢者の発熱・炎症所見の原因を「一元的に考えない」

岸田 直樹（総合診療医・感染症医／北海道科学大学薬学部客員教授）

（前回よりつづく）

　前回（第3271号）は高齢者の急性の発熱・炎症所見チェックリストをご紹介しました。高齢者診療では「Atypical is typical（非典型こそ典型）」が日常です。高齢者の急性の発熱・炎症所見はチェックリストとして医療者皆で指差し確認することが重要です。チェック項目を見てもわかるように，大切なことは具体的な症状というよりはベースラインからの変化ですので，原因に最もよく気が付くのは医師ではなく普段接している医療者や介護者，家族です。発熱の原因を介護者に教えてもらうことは多々あります。この視点から，皆で高齢者の変化に気が付くことが重要です。さて，そんな高齢者診療ですが，臨床ではまだまだきれいごとでは許されないもやっとした難しさがあります。しかしそれにも論理的に説明可能なコツがある印象です。これらを理解すると臨床の幅がとても広くなると感じます。

診断学の原則を高齢者診療に当てはめる際の注意点

　診断学の世界では多くの原則・格言があります。「dual processes model（診断は直感的思考と分析的思考の2つの要素から成る）」^{1, 2）}，「Sutton’s law」，「Tissue is the issue」など，どれも正確な診断に至るためには重要です。しかし，これらを高齢者診療へ当てはめるにはいくつか修正が必要そうです。

　これら原則の中でも特に高齢者診療での修正が必要なものとして「Unifying diagnosis（一元的に考える）」があります。簡単に説明すると，患者さんに起こっている病態をうまく説明できない場合，どうしても2つ以上の別な病態が同時に起こったと考えたくなりますが，ぐっとこらえて「1つの病態で説明できる病態を探そう」という原則です。

　ところが高齢者ではこの原則がうまく当てはまらないことをよく経験します。ティアニー先生（カリフォルニア大サンフランシスコ校）の「Under 50 years old one disease, older than 50 years old multiple diseases」という名言を知っている人は多いでしょう。実はこの名言，元はあの『ハリソン内科学』のハリソン先生（1900～78年）のものです^3）。「若い人の診断過程では一元的な説明を心掛け，高齢者は多元的であることが多いことを心掛けよ」というものですが，ここを丁寧に考えてみたいと思います。ひとまず，この素晴らしい格言は，「高齢者は何でもありだよね」という臨床での思考停止をサポートするものではありません（自戒の念を込めて）。また，「高齢者の検査では異常所見がたくさん見つかるよね」というものでもありません。高齢者で見つかった異常所見は，今回の病態を説明するものか偶発的に見つかったものかを丁寧に考える努力を忘れないようにしましょう。

　さてこの格言ですが，まず年齢を変えましょう。前回のサザエさんの話にもあったように，解剖学的・機能的な変化が起きる年齢も昔と大きく変わりました。そのため，「Under 75 years old one disease, older than 75 years old multiple diseases」が今は妥当なラインと感じます。ここで大切なのは，「この格言が実臨床でどう役立つか？」です。どのような事例が多いでしょうか。Caseを元に考えてみましょう。

「高齢者，受診のきっかけUTI」

　Caseはよくある高齢者診療です。往診医からのキラーパスがよくあるということではありません。けいれん疑いが悪寒戦慄だったことが「あるある」ということでもありません。本症例は「一元的ではない典型症例あるある」です。どこらへんが？　と思われた方もいるかもしれません。本症例は入院後やや解熱傾向を認めましたが，血液培養からESBL産生大腸菌が検出されました。喀痰培養は良質な痰ではありませんでしたが，常在菌のみで大腸菌は検出されませんでした。このCaseは大腸菌肺炎でしょうか？　肺炎があることは明確ですが，血液培養が陽性となるグラム陰性桿菌の肺炎にしては，浸潤影は軽度で呼吸状態もそれほど悪くはありません。Fever workupで検査した尿からは，血液培養と同じ感受性の大腸菌が10⁵ CFU／mL検出されました。そうなのです。血液培養の大腸菌は尿路感染症（UTI）の起因菌です。これは最も......