身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第10回］特発性肺線維症を考える

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

CASE　76歳女性。20年前から乾性咳嗽が出現。10年前の健診で胸部X線の異常を指摘され，経過観察となっていた。ここ数か月で労作時呼吸困難が出現し，自宅での家事はできるが外出は月に1度程度。咳嗽の増悪があり紹介受診。咳嗽は日中に強いが，就寝時にも増強。Vital signsは呼吸数の軽度上昇（22回/分）以外は問題なし。両背側の肺底部を主体にlate inspiratory cracklesを聴取。ばち指なし。Review of systemsでは，レイノー現象，筋肉痛，関節痛，乾燥症状はいずれもなし。胸部X線で食道裂孔ヘルニア（図1A），胸部CTで蜂巣肺（UIP pattern）を認めた（図1B，C）。

図1　胸部X線（A），CT画像（B，C）（クリックで拡大）

　びまん性の肺病変を見たら，感染症だけでなく，膠原病，吸入抗原関連，薬剤性肺炎などの可能性を吟味する必要があります。第4回（3243号）で述べたように，特発性間質性肺炎は常に除外診断であるからです。本症例は身体所見や血清学的検査で明らかな基礎疾患を認めず，特発性間質性肺炎の中でも蜂巣肺で特徴付けられる，特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis；IPF）と診断されました。

　IPFの咳嗽は日中に強く出現することが知られていますが，就寝時にも生じる場合は逆流性食道炎や後鼻漏症候群を疑います。実際に本症例では食道裂孔ヘルニアがあり，上部消化管内視鏡で逆流性食道炎を認めました。

IPFの疫学と予後

　IPFは慢性進行性の経過をたどり，線維化が高度に進行して不可逆性の蜂巣肺形成を来す，予後不良の難治性疾患です。本邦の調査では，発症率は10万人当たり2.23人，有病率は10万人当たり10.0人，診断時からの平均生存期間は3～5年，生存中央値は35か月とされています^1）。

　これまで抗炎症作用を期待し投与されていたステロイド，免疫抑制薬，N-アセチルシステイン（NAC）の併用療法がプラセボと比して予後を増悪させるという衝撃的な報告を受け^2），典型的なIPF症例の慢性期に対するステロイドや免疫抑制薬の使用は控えるように，本邦を含め各国のガイドラインが変更されています。

IPF治療のパラダイムシフト

　抗炎症作用ではなく抗線維化作用を有するピルフェニドンとニンテダニブの登場がIPFの治療を大きく変えました。その臨床研究を紹介します（表）。

表　抗線維化薬の臨床研究

　ピルフェニドンはTGF（トランスフォーミング増殖因子）-βの産生抑制を主な作用機序とし，本邦では2008年，世界に先駆けてIPFの治療薬として承認されました。本邦での第II相・第III相ランダム化比較試験（RCT）では，52週の時点でVC（肺活量）低下を抑制する効果が認められ，米国主導の第III相RCT（CAPACITY 004・006，ASCEND）が実施されました。52週のプール解析において，ピルフェニドン投与群ではFVC（努力性肺活量）が10％以上低下した患者数が43.8％減少し（p＜0.001），FVCの低下が40.7％抑制され，progression-free survival，6分間歩行距離，呼吸困難の自覚スコアも有意に改善しました^3）。また，全死亡率は48％低下しています（HR 0.52，p＝0.01）^4）。現時点ではIPFにおいて全死亡率と IPF関連死亡率の改善効果が示された唯一の薬剤となっています^5）。

　ピルフェニドンの長期観察試験であるRECAP，PASSPORTは前者のみ論文が出ており，CAPACITY 004・006，ASCEND，RECAP，コン......