院内研修の作り方・考え方

臨床現場で行われる研修会や勉強会をより効果・効率・魅力的な内容にするために，インストラクショナルデザインを用いた研修設計をご紹介します。初めて教育委員を任された「はじめさん」，頼れるベテラン看護師「ゆう先輩」と一緒に，教育を専門に学んでいなくても自信を持って教えられるスキルを学びましょう。

【第10回】リフレクションで増やす，実践のレパートリー

政岡 祐輝（国立循環器病研究センター副看護師長／熊本大学教授システム学研究センター連携研究員）

（前回よりつづく）

行為の中の内省，行為に向けた内省

（はじめさん）　前回（第9回・第3252号）では，フィードバックが重要だと知りました。でも，そもそもフィードバックって何をすればいいかわかりません。ダメだった点を伝えることですか？
（ゆう先輩）　フィードバックは，「事実・結果を伝え，その事実や結果から自らの行為等を振り返り，改善を図ってもらうこと」だよ。具体的に説明していこう！

　フィードバックとは，看護学生時代の解剖生理学の授業で出てきた，恒常性を維持するための正負のフィードバック機構のフィードバックと同じです。教育で用いられるフィードバックは，「上手くいった/上手くいかなかったパフォーマンスの結果から，今後のパフォーマンスを改善させること」を意味します。

　今後のパフォーマンスを改善させるにはどうすればよいでしょう。それには，結果およびその結果を導いた行為・思考・感情をしっかりと認識すること，そして結果を分析し改善策を導き出すための振り返りを行うことの2つが重要となります。後者の「振り返り」とは，看護界でも昨今よく耳にするようになった「リフレクション」のことです。

　リフレクションは大きく2つに分けることができます^1,2）。1つは，実践中に得た患者の反応に対し，過去の経験から学んだ自分のレパートリーを活用しながら問題解決に導く「行為の中の内省（Reflection in action）」，もう1つは，実践が終わった後に，行った実践を対象化して行う「行為に向けた内省（Reflection on action）」です（図）。この2つの循環によってパフォーマンスの改善を図っていきます。

図　リフレクションの思考様式（筆者作成）

失敗から振り返りまで

（はじめさん）　フィードバックとリフレクションの意味はわかりました。研修に参加してくれた自部署のスタッフには使えそうですが，他病棟のスタッフにはどうしたらいいですか？
　それぞれの病棟の看護師長や教育担当者の協力を仰ぐ必要があると，前回教えてもらいました。でも，環境を整えるには少し時間がかかりそうなんです……。研修の中でできる工夫って，何かありませんか？
（ゆう先輩）　もちろん，あるよ。今回はシミュレーション学習の場面を想定して紹介しよう。

　シミュレーション学習は，模擬的な実践場面を作り出し，その結果に対して振り返ることができます。そのため，図のリフレクションの思考様式をそのまま活用することができる教育方法です。シミュレーション学習の設計に関しては，第6回（第3241号）でGBS理論を紹介しました。GBS理論にもあったフィードバックの項目について，今回はもう少し具体的なポイントをお伝えします。

　シミュレーション学習にせよ，現場での実践にせよ，自己のパフォーマンスの結果に“自覚的”になるのは意外と難しいものです。パフォーマンスの結果に対して学習者が自覚的になるには，学習者に対して他者が，「できていたこと/できていなかったこと」を伝えることや，チェックリストによる評価，録画映像の視聴などの客観的な情報提示が有効です。

　でも，指導者は，学習者のできていないことや失敗は伝えにくいものですよね。「成功を体験させたいから，失敗しないシナリオにしよう」といった声も指導者からしばしば聞きます。

　確かに，手順や手技を覚えるといった学習では，間違った手順・手技を身につけてしまわないよう正しい手順・手技を繰り返し練習することが必要です。一方で，判断や問題解決などに関する学習の場合は，できないからこそ研修を課しています。ですので，普段の実践の中で，望ましいパフォーマンスが見られずに起こっている問題を扱い，その状況に応じたカバーストーリーや情報源を準備する。そして，必要となる情報を収集・判断し，適切な行為が取られなければ，その状況における問題が解決されず患者の状態が悪くなる。以上のような意図的な失敗を経験させ，その失敗の事実をしっかり受け止め，失敗しないためにはどうすればよかったかを振り返るまでつなげることが大切であり，学習効果はより高いと言えます。

　「失敗した/できなかった」という学習者には耳の痛い事実であっても，しっかりと伝える覚悟を指導者も持たなければ，効果的な学習には至りません。

評価・分析・教訓を経て実践へ

　シミュレーション学習による実践を終えた後はパフォーマンス結果を確認し，その結果によって導かれた行為・思考・感情に自覚的になってから，「行為に向けた内省」を行ってもらうことがポイントになります。リフレクションのプロセスは図のように，「評価：何がよくて何がよくなかったか」，「分析：よかった，よくなかった原因は何か。どうすべきだったのか」，「教訓：このような場面ではどうすべきであったか。何を学んだか」を順に考えてもらいます。

　冒頭の「行為の中の内省」の説明で，実践では過去の経験からの学び得た「自分のレパートリーを活用しながら問題解決に導く」と説明しました。シミュレーション学習におけるリフレクション（行為に向けた内省）は，この経験した模擬実践での学びを自己のレパートリーにしていく作業であると言えます。さらに，レパートリーが実践の場面で活用できるためには，特定の状況に遭遇した際にそのレパートリーを引き出せる状態にしておく必要があります。そのためには，「教訓」で学んだことはどんな場面・事象で活かせるかまで考えてもらうとよいでしょう。もし，学習者がそこまで考えられないようであればファシリテーターが，先輩看護師の立場からこれまでの経験から活かせそうな場面を伝えてあげるとよいですね。もちろん，「教訓」で自己の課題が見つかれば，その課題を解決するためにどう取り組むかのアクションプランを学習者自身に立ててもらうことが次のステップとして重要になります。

　これまでシミュレーション学習の場面を想定して紹介してきましたが，シミュレーション学習以外の教育方法の場面でも，結果を自覚してもらうことやリフレクションを行うことは大切です。結果を自覚してもらうための一番シンプルな方法は学んだことに関するテストを実施することです。テストを行い解答を返すことで，自分が何を理解して何が理解できていないか，研修の学習成果＝結果を自覚することにつながります。さらには，第9回で紹介した，カークパトリックの4段階評価モデルのレベル2に当たる「研修設計の評価」を行うことにもつながります。

　研修のまとめではリフレクションの結果を踏まえ，何を学び，学んだことはどんな場面・事象で活かせるかを学習者に考えてもらうとよいとでしょう。

（つづく）

［参考文献］
1）ドナルド・A．ショーン，柳沢昌一，他監訳．省察的実践とは何か――プロフェッショナルの行為と思考．鳳書房；2007．
2）ドナルド・A．ショーン，佐藤学，他訳．専門家の知恵――反省的実践家は行為しながら考える．ゆみる出版；2001．