身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第6回］アレルギーを考える

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

CASE　60歳女性，6月中旬から労作時呼吸困難が出現。7月初旬からは37℃の微熱，乾性咳嗽が出現し，近医で対症療法を受けていた。7月末に労作時呼吸困難がさらに増悪し，当院受診となった。既往歴に気管支喘息があるが，吸入薬の治療で安定している。喫煙歴はなく，ここ数年来，海外渡航歴や温泉入浴歴もない。ペット飼育歴はない。初診時の身体所見は意識清明，体温 36.9℃，血圧94／68 mmHg，脈拍100回/分，SpO₂ 92％（室内気），呼吸数16回/分。両側中下肺野にfine cracklesを聴取するが，その他は特記すべき異常所見がない。

問診で詰める

　労作時呼吸困難と微熱の症例です。この鑑別は実に多岐に及ぶため，詳細な問診が必要となります。基礎疾患に気管支喘息がありますが，ここ10年安定しており，明らかな発作はなかったとのことでした。

　第1回（3231号）で紹介した「VINDICATEによる呼吸器疾患の分類」をもとに，最初に除外したい疾患は薬剤性肺炎（Iatrogenic）です。新たに開始した薬剤（坐剤や貼付剤含む）や健康茶はありませんでした。

　丁寧に問診を行った結果，以下の5点が明らかとなりました。

・外出すると微熱や呼吸困難感が改善し，帰宅すると顕著になる。
・同居している家族3人に同様の症状がある。
・昨年も暑い夏に同様の症状があったが，数か月で自然軽快した。
・軽度の咳嗽，微熱，労作時呼吸困難は帰宅すると軽度出現し，明らかな喀痰はない。
・自宅1階の脱衣所の床がカビで腐り，抜けそうになっている。

　臨床経過からの鑑別も重要です。本症例では亜急性の比較的緩徐な経過を示しています。感染症で注意すべきは抗酸菌感染症や真菌感染症が挙げられますが，「帰宅すると増悪する」というエピソードが合致しません。

　Fine cracklesのみで疾患は絞りきれませんが，症状が持続するなら特発性（または二次性）間質性肺炎も考慮する必要があります〈第2回（3236号）参照〉。

　胸部X線画像では両側中下肺野を主体に淡い浸潤影を認め，胸部CTでは斑状のGGO（ground glass opacity）を広範囲に認めました（図1）。

図1　初診時の胸部X線（左）とCT画像

　以上の問診および画像所見から「夏型過敏性肺炎」を疑い，気管支鏡検査を施行しました。その結果，気管支肺胞洗浄液中の総細胞数の増加（6.3×10⁵ /mL)とリンパ球の増加（88％），CD4／CD8比の低下を認め，経気管支肺生検では小型の類上皮細胞肉芽腫の所見が得られました。血清学的には抗トリコスポロン・アサヒ抗体が陽性だったことから，夏型過敏性肺炎と診断しました。

原因は自宅に！？

　夏型過敏性肺炎は1973年に本邦で初めて報告された疾患で，過敏性肺炎の70％を占めます。7～8月をピークに5～10月に発症が多く，気温25℃以上，湿度80％以上の高温多湿な環境で，真菌であるTrichosporon asahiiの吸入により生じる，III型，IV型アレルギーと考えられています。

　われわれの検討によると，1982年から2016年までの24家族54症例の報告があり，関東から西日本で多く見られます（図2）。高温多湿を好むT. asahiiが生育しやすい地域に多く，発症は暴露量に影響されているものと考えられます。

図2　家族性夏型過敏性肺炎の分布（文献1にデータ追加し改変）

● は家族性夏型過敏性肺炎の発生地，黒色の人型は男性，緑色は女性，小さい人型は子どもを表す。

　本症例では，同居の家族3人にも同様の症状がありました。うち2人を精査したところ，低酸素血症はありませんでしたが，肺には陰影がびまん性に広がっていました。

　本症例では施行しませんでしたが，夏型過敏性肺炎と診断した場合，主治医が患者宅に出向き，原因箇所を探す環境調査を行うことがあります（図3）^1）。この真菌への持続的な暴露が続くと慢性過敏性肺炎に移行する場合があります^2）。慢性過敏性肺炎は種々の吸入抗原が知られており，職歴にも注意が必要です。進行すると特発性間質性肺炎との鑑別が最も問題となります。

図3　夏型過敏性肺炎患者宅の環境調査（文献1より）

別症例の患者宅で撮影。水回りのトラブルからカビが大量に生え，床が抜けてしまっている。

病歴にこだわる

　アレルギーで比較的よく遭遇する病態には，秒～分の単位で疾患が急速に進行するI型アレルギー，数時間～数週の単位で進行または改善するIII型，IV型アレルギーがあります。I型とIII型アレルギーが混在するアレルギー性気管支肺アスペルギルス症は有名ですね。夏型過敏性肺炎および慢性過敏性肺炎では血清の抗トリコスポロン・アサヒ抗体が必ずしも陽性となりませんので，病歴が重要となります。

　もう一つ，呼吸器領域では好酸球がかかわる疾患を考慮する必要があります^3）。例えば，築100年の古民家で引っ越しの手伝いをして急性好酸球性肺炎となった男性の症例（図4 A）です。何らかの抗原を吸入したことによる肺炎像ですが，10日の間に無治療で自然軽快しています（図4 B）。急性好酸球性肺炎では末梢血の好酸球が必ずしも上昇せず，また上昇する場合でも肺炎像に遅れて出る場合も多く，病歴が診断に重要となります。

図4　急性好酸球性肺炎の症例（文献3より改変）

（つづく）

【参考文献】
1）BMC Res Notes. 2013［PMID：24028200］
2）和田翔子，他．胸部CTにおいて特発性間質性肺炎（fibrotic nonspecific interstitial pneumonia）との鑑別を要し胸腔鏡下肺生検で診断し得たトリコスポロン抗原吸入による慢性過敏性肺炎の1例．日本胸部臨床．2016；75（5）：551-6．
3）BMJ Case Rep. 2016［PMID：27698009］