身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第7回］気管支喘息/COPDを考える

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

CASE　87歳女性が2週間の労作時呼吸困難を主訴に受診。関節リウマチのため数年来プレドニゾロン（5 mg/日）とタクロリムス（2 mg/日）を内服し，寛解を維持している。初診時，vital signsは正常で，前胸部にわずかにrhonchiを聴取する他は特記すべき身体所見がなく，画像上も明らかな肺野異常陰影は認めなかった（図1 A）。咳喘息または喘息の疑いとしてステロイド・β₂刺激薬の吸入治療が開始されたが，労作時呼吸困難の増悪を認め10日後に外来を再受診した。

図1　胸部X線画像（A），CT画像（B，C）

縦隔腫瘍（矢印）により，左主気管支が狭窄している。

　再診時のvital signsと身体所見は意識清明，血圧140／80 mmHg，脈拍86回/分，SpO₂ 96％（室内気），呼吸数30回/分。頸部では気管呼吸音に加えて時々wheezesを聴取。注意深い聴診で，左気管支呼吸音の減弱と，左前胸部に時々出現するわずかなwheezesとrhonchiを認めた。

診断は咳喘息/喘息で正しいのか？

　本症例でまず注目すべきは，①間欠的なwheezesを頸部に聴取，②左気管支呼吸音の減弱および左前胸部に時々出現するwheezesとrhonchi，③頻呼吸です。Wheezesで最も見落としやすく，かつ，注意すべき疾患は気道狭窄です。関節リウマチでは，アミロイドーシスによる気道狭窄を呈することがあります。本症例はのちに施行した胸部CTで縦隔腫瘍を認め（図1 B，C），左主気管支の狭窄が明らかとなりました^1）。さらに，超音波気管支鏡による縦隔腫瘍の生検で悪性リンパ腫（diffuse large B-cell lymphoma）と診断されました。

　頸部へ放散するwheezesは，多くの気管支喘息発作症例やCOPDの急性増悪症例で認める所見です。頸部は聴診の必須部位であり，頸部で時折聴取されるwheezesは気管/気管支での分泌物や浮腫による狭窄が放散した可能性も考えるべきです。そういう視点で丁寧に診察すれば，本症例のように左主気管支の狭窄による気管支呼吸音の減弱を指摘できることがあります。

　また，本症例は呼吸数の増加を認めています。心不全を疑う起坐呼吸や夜間発作性呼吸困難，体重増加などは指摘できず，呼吸数増加は気道狭窄による影響と考えられます。なお，著明な気道狭窄では呼吸数は増加しないことがあることも念頭に置きましょう。

　COPDでマスターすべき身体所見は多数ありますが，徳田安春先生による総説^2）は一読をお勧めします。

胸部X線でとらえられない気道狭窄を見つけるには

　呼吸機能検査が行える施設の場合，気道内腔が8～10 mm程度まで狭窄すれば，気道狭窄を鋭敏に検出できます^3）。われわれの報告では，フローボリューム曲線の「のこぎりの歯（saw-tooth sign）」が睡眠時無呼吸症候群などの上気道閉塞だけでなく，下気道狭窄/閉塞で呼気相でのプラトー所見に加えて認めることを示しています（図2）。これは気道内腔や粘膜の振動によるものと考えられています。

図2　フローボリューム曲線の「のこぎりの歯」（文献4）

VC：3.52 L（％VC：110.9％），FVC：3.46 L，FEV1：1.90 L，FEV1／FVC：54.9％

気管支喘息発作/COPDの急性増悪の原因

　気管支喘息発作およびCOPDの急性増悪ではこれまで種々の原因が報告されており，感染症では細菌感染のみならずウイルス感染の関与も指摘されています^5）。これまで日本では，気管支喘息発作とウイルス感染についての疫学調査はほとんど報告がありませんでした。

　われわれが行った，3年間の気管支喘息発作症例の鼻咽腔/喀痰PCR法によるウイルス感染についての前向き研究では，外来での喘息発作症例の19.3％，入院症例の67.3％にウイルス感染が関与し，入院症例のウイルス感染陽性者で高CO₂血症の頻度が高い傾向があることを報告しています^6）。喘息発作症例のウイルス感染の総数は年間を通じてほぼ一定ですが，原因となるウイルスは季節性に変化しています（図3）。主たるウイルスはhuman rhinovirus（HRV），human metapneumovirus（hMPV），influenza virus（Inf-V），respiratory syncytial virus（RSV）であり，HRV，RSVは秋，hMPVは春，Inf-Vは冬から春に多いことを示しています。興味深いことにこの調査期間の間，気管支喘息発作の原因としてMycoplasma pneumoniaeやChlamydophila pneumoniaeの検出は1例もなく，これまでのわれわれの結果^{7, 8）}を確信させるものとなりました。

図3　喘息発作に関連した呼吸器ウイルスの季節性変化（文献6）

Asthma-COPD overlapという概念

　2012年のAsthma-COPD overlap syndrome（ACOS）を定義する臨床的，機能的な基準^9）を皮切りに種々の基準が提唱されていますが，いまだにその妥当性は検証されていません。近年，ACOSとは呼ばずに，Asthma-COPD overlap（ACO）と呼称することが提唱されています^10）。

　日本呼吸器学会の『喘息とCOPDのオーバーラップ診断と治療の手引き2018』^11）によれば，ACOは基本的事項として40歳以上で，慢性気流閉塞（気管支拡張薬吸入後FEV₁／FVCが70％未満）がある症例で考慮し，COPDの特徴の1項目および喘息の特徴の1，2，3の2項目あるいは1，2，3のいずれか1項目と4の2項目以上を満たした場合と定義されます（表）。

表　ACOの診断基準（文献11）

　海外のACOの診断の定義は文献により異なるため，その増悪頻度，予後には一定の見解がありません。また本邦では増悪頻度を検討した報告が少なく，ACOの予後についても充分に検討した報告は少ないです。統一した基準を用いた今後の研究が待たれます。

（つづく）

【参考文献】
1）BMJ Case Rep. 2017［PMID：29122909］
2）Intern Med. 2007［PMID：18057759］
3）Mayo Clin Proc. 1969［PMID：5776050］
4）BMC Res Notes. 2012［PMID：22838841］
5）Front Microbiol. 2013［PMID：24098299］
6）Medicine（Baltimore）. 2017［PMID：29049206］
7）Pulm Res Respir Med Open J. 2015［doi：10.17140／PRRMOJ-2-121］
8）Front Microbiol. 2014［PMID：24904541］
9）Arch Bronconeumol. 2012［PMID：22341911］
10）Global Initiative for Asthma. 2017 Pocket Guide for Asthma Management and Prevention.
11）日本呼吸器学会　喘息とCOPDのオーバーラップ（Asthma and COPD Overlap：ACO）診断と治療の手引き2018作成委員会編．喘息とCOPDのオーバーラップ診断と治療の手引き2018．メディカルレビュー社；2017．