今回は上記の事例を基に，前回紹介した質向上モデルの実際の流れを見ていきます。

質向上プロジェクトを組み立てよう

　まずは，一体何が問題なのか，解決の糸口は何かを整理してみます。

　この患者さんは外来で痛みがコントロールできず入院してきました。そして，WHOが推奨する三段階除痛ラダーとは異なる処方がされていました。簡単に考えられる解決策は外来医師にNSAIDsから始める提案をすることですが，外来医師は指導医なので，研修医が介入するには少しハードルが高そうです。そこで，入院治療に着目して，院内で疼痛コントロールを要する患者の治療の流れの一例をプロセスチャートにしてみました（図1）。すると，病棟看護師，緩和ケア認定看護師，薬剤師がかかわるプロセスで，介入できそうな箇所があることに気付きます。

　患者の説得に協力してくれた緩和ケア認定看護師に相談してみると，オピオイドで疼痛コントロールが行われる場合，緩和ケア診療加算を取るために認定看護師に必ず連絡が入るシステムになっており，オピオイドが投与される入院患者は全て把握しているとのことでした。認定看護師が鍵になりそうだと感じたあなたは，認定看護師に手伝ってもらって質向上プロジェクトをつくることを考えました。認定看護師も問題を感じていたようで，ちょうど今年の学会発表のネタに困っていたこともあり，快く手伝ってくれることになりました。

質向上モデル

　次に，前回の質向上モデル（図2）を用いて，実際にプロジェクトをつくっていきます。

1） 目的を決める

　プロジェクトの目的は，「オピオイド（経口・貼付剤）が投与されている入院患者に，必ずNSAIDsが投与されるようにすること（禁忌がある場合を除き）」にしようと考えました。可能であれば「WHOの三段階除痛ラダーを遵守すること」を目的にしたかったのですが，癌性疼痛コントロールにまずNSAIDsが投与されているかどうかのチェックを全ての外来患者に行うには膨大な作業が必要です。実現可能な範囲の目標にしました。

　医療の質向上の目標の6つの軸に合致するか確認すると，有効性と安全性に合致しそうです。NSAIDsが投与されることにより癌性疼痛コントロールを効果的に行うことができ，オピオイドが最初から投与されることによる嘔気・嘔吐などの副作用を防ぐことができる可能性がありました。

　達成期間は，どのくらいかかるかはわかりませんでしたが，研修期間中に目的を達成するために，「1か月」と設定しました。

2） チームをつくる

＜組織の管理者＞

　研修医が何かをしようとした場合，指導医の許可が必要です。あなたは外科部長にプロジェクトの重要性を伝え，外科内でプロジェクトを推進するための許可をもらいたいと考えました。幸い，外科部長は研修医に対しても気さくな方で，真剣に相談すればサポートが得られそうです。しかし，外科内での三段階除痛ラダーの遵守状況のデータはなく，現時点ではプロジェクトの重要性についての説得力がありません。

　理想としては管理者の承認を得てから行うべきなのですが，効果的なプレゼンテーションができるように，先に狭い範囲での調査・分析を行ってみることにしました。調査の結果，オピオイド投与中の入院患者4人のうち2人はNSAIDsが投与されていないことがわかりました。そして，その投与されていない2人は，オピオイド投与の開始時に嘔気を訴えていたことがわかりました。

　このデータを基に外科部長にプレゼンテーションを行ったところ，プロジェクト実施に対して快諾を得ました。

＜臨床的アドバイスをくれる専門家＞

　緩和ケア部長，緩和ケア認定看護師にお願いし，疼痛コントロールについてアドバイスをもらえるようにしました。可能であれば，自分でもガイドラインやWHOの三段階除痛ラダーの根拠となっている論文にあたり，現場の医療従事者の間で介入に疑問が生じた場合に答えられるようにしておくと，より介入が広まりやすくなると考えられます。

＜現場の責任者＞

　看護師長，副看護師長，緩和ケア認定看護師をチームに入れ，施策が実行されているかどうか管理してもらうことにしました。このプロジェクトについて副看護師長とも話をしたところ，緩和ケア認定看護師だけでなく，他の病棟看護師たちも同じように問題を感じていることがわかり，このプロジェクトの必要性をあらためて確認できました。

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文献

1）IHI. How to Improve.
2）Langley J, et al. The Improvement Guide : A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd ed. Jossey-Bass ; 2009.
3）IHI Open School. Improvement Capability QI 102 : The Model for Improvement : Your Engine for Change. Lesson 1 : An Overview of the Model for Improvement.