こんな時にはこのQを!
"問診力"で見逃さない神経症状

【第8回】
めまい

黒川 勝己（川崎医科大学附属病院神経内科准教授）
園生 雅弘（帝京大学医学部神経内科主任教授）

「難しい」「とっつきにくい」と言われる神経診察ですが，問診で的確な病歴聴取ができれば，一気に鑑別を絞り込めます。この連載では，複雑な神経症状に切り込む「Q」を提示し，“問診力”を鍛えます。

　今回は，第3回（第3055号）に続いて「めまい」を取り上げます。

　患者はめまいを訴え，救急外来を受診しました。第3回でも記載しましたが，めまい診療の第一ステップは，患者が訴えるめまいがどのような病態なのかを明らかにすることです。今回も第3回同様“ぐるぐる回る”めまいであり，真性めまい （vertigo） と考えられます。

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　患者に耳鳴りや難聴の自覚はなく，血圧 116/64 mmHg，脈拍82/分・整，胸腹部に異常所見なし。神経学的所見では，明らかな異常なしと評価された。メリスロン^®（ベタヒスチン）を処方され，耳鼻科受診を勧められた。

　救急外来受診時には回転性めまいは治まっており，明らかな神経学的異常所見もないため緊急性はないと判断，めまい・平衡障害治療薬を処方され，耳鼻科受診を勧められたようです。果たしてこの判断でよいのでしょうか。

　プライマリ・ケアで見逃したくないのが，真性めまい （vertigo）の原因で，危険（critical）な疾患である「脳血管障害」です。脳血管障害の可能性がある場合，鑑別が可能な神経内科などの専門医に直ちに紹介する必要があります。その判断のためにまず聞いておきたいのは，以下の2つの質問です。

■Qその(1)「これまでに同じようなめまいはありましたか？」

　以前から（例えば数年前から）たびたび同じようなめまいを起こしているのであれば，脳血管障害は否定的になります。一方，今回初めてめまいが起こった，あるいはこのようなめまいはこれまでなかったという“new vertigo”であれば，脳血管障害を含めた鑑別を考える必要があります。

■Qその(2)「どういう状況でめまいが起きましたか？」

　もしも，一般的（common）な「耳鼻科系疾患」である「良性発作性頭位めまい症（BPPV）」であれば，頭位（あるいは体位）を変えたときに必ずめまいが生じる，というように“明らかな誘因”があるはずです。明確な誘因がないめまいは BPPVとは言えず，やはり脳血管障害との鑑別が必要になってきます。

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　近医の耳鼻科を受診したが異常なしと言われたため，救急外来受診（X日）から10日後に神経内科を受診した。感覚障害，嚥下障害，複視といった症状はなく，眼振なし，回内回外運動や鼻指鼻試験は正常，歩行も正常と評価された。めまいの原因は不明であり，念のため頭部MRIを予定し，めまいがあるときに耳鼻科に受診するように指示された。

　脳血管障害でめまいを生じるのは，脳幹か小脳に血管障害が生じた場合です。もしWallenberg 症候群などの典型的な脳幹梗塞ならば，
・嚥下障害：唾が飲み込めなくて吐き出すので，ティッシュの山ができる
・感覚障害：顔面あるいは四肢の温痛覚障害や異常感覚（じんじん感）
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