There is extravasation of contrast from the duodenum!!
（造影剤が十二指腸から漏れてる!!）

What!?
（ええっ!?）

　今回は三たびインターミッション（間奏曲），Case Closed第3弾。ここのところ，自分の中での残念症例が続いたため，今回は久々，「まあクリーンヒット」「まあグッジョブ」ケースである。こういったケースを自分で取り上げるのは，若干こそばゆい。しかしこの仕事，そもそもめったに誰も褒めてくれない。時には自分で自分を褒めてあげようというのが，今回の趣旨である。なんという自分勝手な理屈。まあ，そう目くじら立てず，大目に見てもらおう。ただ，手放しでグッジョブと言えるかどうか……。

＊

　患者は83歳女性。他院からCOPDの増悪として転院してきた。病歴を取るとCOPDの既往はない。ただ，以前の心エコーで重度のMR/TR（僧帽弁および三尖弁閉鎖不全症）を指摘されている。胸部X線上心肥大を認め，またBNPの強度上昇を認めたため，CHF（うっ血性心不全）として治療を開始した。また，胸痛を訴えており，既にER医によって循環器内科がコンサルトされていた。

　ストレステストにいく予定だったが，白血球数増加と，他院でのC. diffcile毒素陽性の結果のため，まずは患者の状態を見てから，ということになった。メトロニダゾールの静注が既にスタートしていた。ただこの時点で，家族も患者も下痢は否定し発熱もなし。白血球数の増加は，C. diffcile colitisよりも，前医によるステロイド投与のためと私は判断した。

　私自身はC. diffcile colitisは若干考え難いと思っていたのだが，週末にカバーに入った私の同僚が，悪化する白血球数増加のため経口バンコマイシンを加えていた。週の初めに私が戻ると，いまだ下痢はなしとのこと。ここで，便の色が黒っぽいとの情報が看護サイドより入ったため，便潜血を検査に出す。また，いまだ白血球数増加は継続しており，ここで私もC. diffcile colitisによる白血球数の増加と判断した。

　その日の夜間，患者は再び胸痛を訴える。たまたま私は自宅当直であり，看護師からのコールを受けた。オーダーした心筋逸脱酵素の検査はすべて陰性。心電図上ST変化もなし。ただ，この日の看護師さんが優秀で，心臓よりも，消化器疾患による胸痛を電話で示唆してきた。また，日中出した便潜血は陽性であった。このため，Peptic Ulcer Disease（PUD；消化性潰瘍）による上部消化管出血を疑い，ここでプロトンポンプ阻害薬の静注を開始した。

　翌日の朝，白血球数はさらに増加し，また，急性腎不全が進んできた。ところが回診してみると，患者自身はニコニコとして胸痛も否定している。相変わらず，バイタルも安定している。ただ身体所見を取ると，diffuse tenderness（びまん性の圧痛）がある。また，軽度のrebound tenderness（腹壁反跳痛）が認められる気もしたが，これははっきりしなかった。患者は全く腹痛を訴えることもなく，腹痛の有無を聞いても否定している。

　ここでC. diffcile colitisによるToxic Megacolon（中毒性巨大結腸症）の可能性を考え，腹部骨盤CTをオーダー。この時点で，上部消化管出血とPUDは考慮していたものの，いまだそれ以上は考えていなかった。

　この日は私用があり，午後にはいったん病院を離れたのだが，後ほど放射線科医からポケベル連絡が入る。いわく，十二指腸からのextravasation（造影剤漏出）があり，またフリーエアも認めるとのこと。まずはすぐに病棟に連絡。患者はまだ放射線科にいたが，看護師によると，患者の状態は安定している。すぐに状況を伝え，患者を経口摂取禁止にするとともに，シプロフロキサシンとバンコマイシンの静注を開始，またプロトンポンプ阻害薬を持続静注に変更した。

　また一方で，外科医に電話で連絡を取り，Acute peritonitis due to duodenal perforation, possibly secondary to PUD（消化性潰瘍に伴う十二指腸穿孔，およびそれによる急性腹膜炎）という診断を伝え，緊急手術を前提にしたコンサルトを依頼した。夜間の胸痛は，この十二指腸穿孔によるものと考えられた。ICUへの移送も考え，あわてて病院に戻ってみると，患者はいまだにニコニコしている。バイタルも安定していて，発熱もなし。ただ，やはりdiffuse tendernessは認められ，朝より若干悪化したように思えた。そこにコンサルトした外科医も合流。すぐにディスカッションし，患者は手術室に送られることになった。重度のMR/TRのため，術後のICU管理を勧めておいた。

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　潰瘍穿孔は，自分の中で鑑別にも入っていなかった。患者も全く腹痛を訴えておらず，もし腹部身体所見を怠り，CTをオーダーしていなかったら，見逃していただろう。その意味で，無事キャッチしたわけだし，「まずまずなクリーンヒット，グッジョブ自分」と密かに自己満足に浸っていたわけだ。が，しかし，これにも後日談がある。

　いったん術後改善しかかって見えたこの患者だったが，抜管数日後，再挿管となってしまう。極度のMR（僧帽弁閉鎖不全症）に加え，重度のCardiomyopathy（心筋症）。心エコーでの測定で，EFは35％しかない状態であった。集中治療医とともに，でき得る限りのICU管理を行ったのだが，重度の心不全を改善することはできず，残念ながら一週間後に帰らぬ人となった。患者の家族とは，初期の診断段階とその後の経過とで，十分に信頼関係が出来上がっていた。最終的にホスピスケアを勧め，すべて納得の上で家族もそれを選択した。残念ではあったが，最良の選択だったとは思う。

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　どんなに頑張ってみても，最善を尽くしたつもりでも，やはりどうにもならないことは，残念ながら，ある。今回のケースも，「グッジョブ自分」と思ったその後にすぐ，悔しい結果が待っていたわけで，結局「クリーンヒット」とは言えそうもない。

　一回喜んだだけになおのこと，私にとっては，大変ほろ苦いケースとなってしまった。

11月も半ばに入ると，こちらは早くもクリスマス一色。病棟の飾り付けにもサンタクロースが加わり，否が応でもクリスマスムードを醸し出すことになる。写真左はそんな病棟の飾り付けから一枚パチリ。写真右は，病院内の簡易教会にある，キリスト生誕の瞬間とクリスマスツリー。薄暗い中にあって，何となく厳粛なムードにさせられる。

（つづく）