循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第14回】
心電図のレッドゾーン"ST上昇"（その2）
Door-to-Balloon Timeの呪縛

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の"ナマの知識"をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　「Open Artery Hypothesis」という虚血性心疾患の治療の中核を成す概念があります。これは現代循環器内科学の父，Eugene Braunwald医師（ハリソン内科学の編者）が提唱した概念ですが，乱暴に言えば，「血管が詰まったら開けてしまえ」ということです。もともとはイヌの実験で，糸で心臓の血管を結紮すると約6時間後から同心円状に心臓の筋肉が壊死し広がっていくことから提唱された考え方で（図1），虚血性心疾患の治療に当たってはその不可逆的な壊死が始まる前に血液を再灌流させることを一番に考えましょう，ということです。さらに，その後の研究から，この再灌流の時間が早ければ早いほど，短期的にも長期的にも予後が実際に良いことがわかってきました。

図1　イヌを用いた動物実験の結果 左前下行枝を結紮してからの時間が長くなれば長くなるほど梗塞巣（左上部の白い部分，矢印参照）が大きくなっていく様子を示している。

　心電図におけるST上昇とは，例外はありますが（連載第12回参照）STEMI（ST-elevation MI）を最初に考える必要があり，冠動脈が数分から数時間以内に突然，完全閉塞したということを示唆します。イヌでは約6時間でしたが，人間だと約12時間が限度で，そのくらいの時間で不可逆的な梗塞が完成してしまいます。Open Artery Hypothesisによると，酸素不足であえぐ心筋細胞を一つでも多く救うためには，詰まった血管をできるだけ早く開いて，酸素たっぷりの血液を再び送り込まなければいけません。

　STEMIで詰まった血管を再灌流させるために最も効果的な方法は，直接バルーンで広げるPCI（いわゆる冠動脈インターベンション）です。tPAなど線溶系薬剤を流す方法もありますが，成績が若干劣り出血の合併症（約5％）も無視できないため，現在わが国ではほとんど用いられることがありません。そして，このPCIが病院内でどれだけ迅速に行われたかを示す指標がDoor-to-Balloon Time（DTB）と呼ばれるものです。

Door-to-Balloon Timeとは？

　DTBとは，STEMIの患者さんが救急外来のドアを開けて病院に到着してから，カテーテル室に運ばれて最初に詰まった血管の中のバルーンを広げるまでの時間です。早ければ早いほど良さそうですが，確かにいろいろなデータをみてもDTBが短いほど院内の死亡率や合併症を起こす確率は下がります（図2）。このデータを受けて欧米のガイドラインが推奨するDTBのカットオフは90分です（class I）。

図2　DTBと院内死亡率との関係 短期的な予後だけでなく1年後生存率もDTBが30分延びるごとに7.5％低下する。破線は95%信頼区間。（Rathore SS, et al. BMJ. 2009 ; 338 : b1807より転載）

　なお，興味深いことに個々の症状の発症からバルーンまでの時間（Symptom-to-Balloon Time）ではDTBほどハッキリした予後との相関は示されていません。救急車を呼ぶほどの症状が起きたタイミングがちょうど冠動脈の閉塞が起きたとき，ということなのでしょうか？

Door-to-Balloon Timeの意義

　さて，このDTBを尊守することは，

　「患者さんが症状を自覚して救急車を呼ぶまでにできることは限られているが，いったん院内に運ばれたらそこから先は医療サイドとしてできる限りのことをする」

という考えから来ています。しかし，ガイドラインに90分という数値が記載された2004年ごろに米国でその目標を達成することのできた施設はわずか15％で，症例ベースでも全体の35％以下であったといいます。そこで，（1）胸痛患者は10分以内に心電図を取る，（2）救急車の中からモニター心電図を伝送してもらう，そして（3）救急医がプライドの高い循環器内科を通さず直接カテーテル室をコールする，といったさまざまな改善努力が行われ，現在ではほぼす......