循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第12回】
心電図のレッドゾーン“ST上昇”（その1）

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の"ナマの知識"をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　この連載も開始から約1年，いよいよ佳境に入ってきました。今回からは何回かに分けて「ST上昇」の話題を扱っていきたいと思います。

“ステミ”さん

　ロナルド・レーガンは言いました。

The world is divided into two kinds of people : those who can and those who criticize.（筆者意訳：世の中には二種類の人間がいる。コトを実行できる人間と，それを批判する人間だ。）

　そして2011年現在，心筋梗塞は以下の2つに分割されています。

世の中には二種類の心筋梗塞がある。STが上がっている心筋梗塞とそうでない心筋梗塞だ。

　今回の話題はST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction ; STEMI）です。心電図のST上昇を語る上でこの話題は避けて通れませんが，どこか可愛らしい響き“ステミ”とは裏腹に，かなりの緊張感を孕んだ疾患です。

　STEMIということは，冠動脈が詰まってまだ間もないということであり，12時間以内に血栓を解除して再灌流できるかどうかに心筋細胞の生存と，もちろん患者さんの予後がかかっています。“Time is muscle”とはよく言ったものです（時は「金」ならぬ「筋」なり）。しかし，今日の緊急再灌流を図るための最も一般的な方法はカテーテルによるPCI（冠動脈インターベンション）なので，夜間にSTEMIと診断した場合には，（1）当番である循環器内科医をたたき起こし，（2）カテーテル室の技師さんにも招集をかける，という大掛かりなことになってしまいます。一方で，見逃せば患者さんの死亡率は2倍に跳ね上がり，訴訟のリスクも計り知れません。STEMIの診断にかなりのプレッシャーがかかることは想像に難くないでしょう。

STはどこからが上昇か？

　こうした瀬戸際の緊急時，意外と知られていないのはST上昇の厳密な定義です。復習がてら見ておくと，「1 mm以上のST上昇が2つ以上の誘導で」というのが古典的なルールです。このときの「2つ以上の誘導」は，解剖学的に隣り合った誘導ということになっています。ですからV1－4あるいはII/III/aVFといったところが対象となり，この2つの誘導パターンでSTEMIのほぼ80％をカバーできます。

　「1 mm以上」という高さの定義ですが，米国では偽陽性が多いV 2，3のみ，「2 mm以上」という鉄の掟を課しています。V 2，3に関しては，さらにマニアックに男女差をつけて1.5 mm（♀）と2.0 mm（♂）にしてみたり，あるいは40歳以下では2.5 mmとすることもあります。こうした細かい定義ですが，すべては感度を下げずに特異度を上げるためのルールです（false alarmを防ぐため，文献1）。

　このfalse alarmですが，当直の循環器内科医の機嫌と寝起きに若干左右されるものの，一般的に5％程度が許容範囲と言われています。前回（2919号）も触れましたが，コンピューター診断に頼ってしまうとこの数値は20％前後になるので，そのギャップを埋めるのがERの差配ということになります。また，注意していただきたいのですが，このfalse alarmは低ければ低いほどよいわけではありません。「ウチの...