循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第9回】
不整脈のなかの不整脈"心房細動"（その2）

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の"ナマの知識"をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　心房細動のメカニズムは20世紀後半，数々の動物実験と臨床試験の結果から徐々に理解が深まってきました。特にほとんどの心房細動が肺静脈起始部をトリガーとするという「発見」は，治療にも大きな進歩をもたらしました。

　その「発見」まで，心房細動の治療の中心はズバリ薬のさじ加減でした。シシリアン・ガンビットという抗不整脈薬の分類法をご存じでしょうか？　1990年代にイタリアのシシリー島での会議で提唱された抗不整脈薬の分類法ですが，表のようなものです。このように各抗不整脈薬はさまざまなパターンでイオンチャネルやイオンポンプをブロックしますが，この中から，この患者さんの心房細動は早いのでNaブロッカーを主体的に攻めて，それがダメならKに対する作用が強いものを，などと不整脈の専門家が知識と経験を駆使してきたのがこの時期の心房細動の治療法です。ここではおおざっぱに，抗菌薬スペクトラムのように「ややこしい」ことだけわかっていただければ結構です。

表　シシリアン・ガンビットの提唱する抗不整脈薬の分類表（一部抜粋）

心房細動のアブレーション

　さて，科学の進歩で心房細動の約80％が肺静脈起始部に由来するとわかったのですから，いささか暴力的ながらその場所の原因となる組織（＝起始部の異所性心房組織）を消滅させれば問題はすべて解決するのではないかと考えた人々がいました。その手段として用いられたのが，高周波の交流電流で組織を熱凝固させる方法です。この高周波アブレーションは，主に外科分野で癌組織を焼くために用いられていましたが，これをすべての循環器内科医がこよなく愛する小道具"カテーテル"の先に電流を流れるようにし，不整脈の原因となる組織の焼灼に応用できるようにしたのがカテーテルアブレーション治療の始まりです。

　その後の技術の発展により，このカテーテルアブレーションはリエントリー性不整脈の治療に大きな威力を発揮するようになりました。特に下記の3タイプの不整脈に対する治癒率は95％を超えています。

　この高い成功率は，不整脈治療に対する考え方を劇的に変えました。すなわち，さじ加減が支配していた薬物治療から，もし，そのリエントリー回路や興奮部位に手が届くのであれば，カテーテルを使って実際に手を下すほうが効率的であるという考え方に移行していったのです（図1）。

図1　主な右室側に由来する上室性不整脈のアブレーション施行部位 （1）：AVRT，（2）：AVNRT，（3）：AFL．

　心房細動のアブレーション治療に戻りましょう。この場合話はそう簡単にはいきませんでした。ターゲットは肺静脈の起始部と明らかなのですが，それが特に左房側に存在するところが大きな問題でした。先に述べた三つの不整脈（AVRT，AV......