医学界新聞

連載

2011.01.10

レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第10回］

■人工呼吸器の使いかた(4)　ウィーニングと抜管

（2907号よりつづく）

　今回はクリティカルケアでの人工呼吸器のウィーニングと抜管を取り上げます。

CASE

Case1　75歳男性が肺炎，呼吸不全，意識障害でICU入室。BiPAPモード（FIO21.0，Tinsp1.5秒，f12/分，Pinsp 15 cm H2O，PS 10 cm H2O，PEEP 5 cm H2O）で人工呼吸器管理を開始した。抗菌薬投与，輸液負荷，カテコラミン使用し，徐々に全身状態改善した。鎮静剤としてデクスメデトミジン，ミダゾラム併用した。

　呼吸状態改善のため，5病日抜管予定として4病日にミダゾラム中止。その後FIO20.3まで下がったため，f12→4/分へ減らした。5病日朝にFIO2そのままで，CPAP 5 cm H2O＋PS 8 cm H2Oとした。抜管1時間前にCPAP 3 cm H2O＋PS 5 cm H2Oとして，30分前よりインスピロンTピース50％5L/分吹流し。その後，問題なく抜管した。デクスメデトミジンは継続した。

Case2　肺炎，呼吸不全，ARDS，心不全，腎不全の67歳女性。挿管され人工呼吸器管理。鎮静・鎮痛目的でミダゾラム10 mg 5A＋ブプレノルフィン0.2 mg 2A＋生食38 ccを5 cc/時で持続静注。5病日朝に抜管予定として，4病日日中からプロポフォール原液持続静注に変更。朝よりプロポフォール中止し，アミノフィリン点滴，フルマゼニル1/2A静注×2回を行い，午前9時に無事抜管。

Case3　S状結腸穿孔による腹膜炎で緊急手術となった84歳男性。術後挿管され人工呼吸器管理。2日後の抜管予定を考え，過鎮静にならないよう考慮し，鎮静目的でデクスメデトミジン200μg1A＋生食48 ccを3 cc/時で持続静注。鎮痛にはフェンタニル持続静注を用いた。A/CモードでIPPV→SIMV＋PS→CPAPのウィーニングの過程で自発呼吸もすぐに誘発された。3病日朝にデクスメデトミジン3 cc/時継続しながら午前10時に無事抜管。

※人工呼吸器モードはドレーゲル社のSavina®のもので記載。

ウィーニングのための条件

　人工呼吸器管理は，人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-induced lung injury ; VILI）などの負の側面が強調されてきましたが，VILIを可能な限り起こさない管理とともに早期の離脱（ウィーニング）が重要なポイントとなります。

　ウィーニングのためのチェックポイントは，（1）原疾患，（2）呼吸器系，（3）心血管系，（4）中枢神経系，の4つにわけて考えるとよいでしょう。

　まず（1）ですが，人工呼吸器管理に至った原疾患が改善し，さらに"輸液過多（血管内ボリュームオーバー）"でないことが重要です。ウィーニングの過程で陽圧換気から陰圧での自発呼吸というダイナミックな変化が起こるため，血管内ボリュームが多いと高齢者や合併症多数の症例では心不全を起こし，循環不全に陥るリスクがあります。そのため血管内ボリュームを常に評価することが大切となります。

　（2）では，人工呼吸器管理でFIO2 0.4－0.5以下，PEEP 5－8 cm H2OでPaO260 mmHg以上ないしSpO292％以上，PaCO2が正常ないし人工呼吸器前と同程度のpH 7.35以上，吸気努力可能でRSBI（rapid-shallow breathing index）が100/L以下，などを目安にします。

　（3）では，心筋虚血の徴候がなく心拍数50－140/分で，昇圧薬が投与なしかごく少量で維持できていることが挙げられます。

　（4）では，十分な意識状態が得られていること，GCS≧13が目安となりますが，脳神経外科術後の患者や内科系で認知症・超高齢者の患者では必ずしもこの限りではありません。

　人工呼吸器からの離脱では，いくつかのパラメータがありますが，特にRSBIを覚えておくとよいでしょう。一般的に自発呼吸に耐えられない患者では，ウィーニングし自発呼吸を誘導するにつれて，速く浅い呼吸となります。この指標として，呼吸数と1回換気量の比〔RR（回/分）/VT（L）〕で表したものがRSBIであり，正常は30－50/Lとなります。人工呼吸からのウィーニングの成否を判定する基準は約100/Lとされ，

＊RSBI＞100/L：失敗の可能性が高い。自発呼吸試験（SBT）中止，抜管延期。
＊RSBI≦100/L：失敗の可能性は低いが，確実に成功するわけでもない。

を，ウィーニングの目安として考慮するとよいでしょう。

ウィーニングに失敗したらどうするか

　ウィーニングがうまく進まず，途中で呼吸状態，血行動態が破綻する場合は，元の設定に戻し失敗した原因を考えます。以下...

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レジデントのためのクリティカルケア入門セミナー（終了）

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