医学界新聞

連載

2010.12.06

レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
(洛和会音羽病院ICU/CCU,感染症科,腎臓内科,総合診療科)

[第9回]

■人工呼吸器の使いかた(3) NPPV


2903号よりつづく

今回はNPPVを取り上げます。ここではクリティカルケアの現場で頻用されるフジ・レスピロニクス社の「BiPAP Vision」のモードで記載していきます。


CASE

Case1 陳旧性心筋梗塞,慢性心不全のある75歳男性。3日前からの労作性呼吸苦あり,ここ2日で夜間発作性起座呼吸,下肢の浮腫が強くなりERに搬送された。

 O215 L/分でSpO290%,血圧180/85 mmHg,心拍数90/分,呼吸数25/分,体温36.5℃。両肺野喘鳴著明,両下肢浮腫。体重+2 kg。うっ血性心不全急性増悪でICU入室。ニトログリセリン原液2 mL/時,フロセミド20 mg 2A静注し,NPPVをCPAPモード(CPAP 8 cmH2O, FIO21.0)で開始し,徐々に呼吸状態安定した。

Case2 肺気腫のあるADL自立の81歳男性。1週間前に感冒様症状,2日前からの発熱,労作時呼吸苦,喀痰,咳嗽で来院した。

 O210 L/分でSpO285%,血圧120/40 mmHg,心拍数140/分・不整,呼吸数25/分,体温37.5℃。粘稠な喀痰あり。胸部X線上は浸潤影はっきりせず。COPD急性増悪の診断でICU入室。ステロイド,β刺激薬吸入の上,NPPVをS/Tモード(IPAP 8 cmH2O,EPAP 4 cmH2O,FIO21.0)で開始し徐々に呼吸状態安定した。

NPPVとは

 NPPV(noninvasive positive pressure ventilation)とは非侵襲的陽圧換気のことで,気管内挿管や気管切開を行わない人工呼吸器管理を指します。クリティカルケアの現場では,人工呼吸器管理の大部分は気管内挿管を伴う侵襲的陽圧換気(invasive positive pressure ventilation ; IPPV)で行われます。しかしCOPD急性増悪,心原性肺水腫,免疫不全患者での呼吸不全ではNPPVが推奨されています。

 NPPVの利点としては,挿管に伴う危険の回避,人工呼吸器関連肺炎(VAP)の予防,開始・離脱が比較的容易,食事や会話が可能であることが挙げられます。欠点としては,気道分泌の多い患者では使用困難,誤嚥のリスク,マスク圧迫による発赤・潰瘍の形成,患者の協力が必要不可欠であることがありますが,適応を誤らなければ非常に優れた呼吸管理法ですので,積極的に使用すべきです。

NPPVのモード

 モードには,(1)CPAP,(2)S/T(spontaneous/timed),(3)PAV(proportional assist ventilation)/Tの3種類があり,頻用するのはCPAPとS/Tです。

 CPAPは,自発呼吸全般で気道に一定の圧をかけた状態を維持するモードで,強制換気はありません。使用時は,酸素濃度FIO2とCPAP(持続的陽圧気道)圧を設定します。

 S/Tは,自発呼吸を補助しながら,一定時間自発呼吸がない場合,設定回数のバックアップ呼吸が入るモードです。使用時は,吸気立ち上がり時間RiseTime,バックアップ換気の吸気時間Ti,バックアップ換気回数Rate,吸気圧IPAP,呼気圧EPAP,FIO2の設定が必要になります。IPAP-EPAPが人工呼吸器でのプレッシャーサポート(PS)圧に相当します()。

 S/Tモードの模式図
S/TモードではIPAP,EPAP,Rate,Ti,Rise Time,FIO2の設定が可能
Rate=バックアップ時の換気回数(BPM)
Ti=バックアップ換気の吸気時間
Rise Time=EPAP→IPAPまでの立上りの速さ
※図では,IPAP=10 cmH2O,Rate=10/分
EPAP=4 cmH2O,Ti=1.5秒,Rise Time=0.2秒

 PAV/Tは,あらかじめ気道内圧を設定するのではなく,呼吸筋発生圧(自発呼吸下でのエラスタンス)に対して一定の割合で気道内圧を保てるようにサポートするモードです。クイックスタートモードでは閉塞性・拘束性・混合性呼吸不全に対するVA(volume assist)値,FA(flow assist)値があらかじめセットされています。カスタムモードでは,100%アシストの上でVA,FA値を調整します。VA値は肺の弾性圧に打ち勝つために設定し,換気量を増幅します。5 cmH2O/Lで開始後,2ずつ増やし,気道内圧が上がりすぎたら1ずつ下げます。FA値は気道抵抗に打ち勝つために設定し,吸気流量を増幅します。2 cmH2O/L/秒で開始後2ずつ増やし,流速が速すぎて不快な場合1ずつ下げます。

 ク...

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