（前回よりつづく）

　心房細動は内科で最もよく診る疾患のひとつです。発症機序の解明や抗不整脈薬，カテーテルアブレーションなど治療の進歩も著しい分野であり，マネジメントは専門性が高いのですが，ジェネラリストとしても必ず知らなくてはならないポイントを中心に，蓄積されたエビデンスをみていくことにします。

■Case

　76歳の男性。心筋梗塞の既往歴あり。糖尿病と高血圧の治療中。急性心不全による呼吸困難の治療のために入院となった。心房細動の既往はないものの，救急外来では急性心房細動の所見あり。心不全の治療に伴い心拍数はコントロールされた。病棟に移動後も洞調律に戻ることはなかったが，心拍数は落ち着いていた。急性心不全の症状は落ち着き退院も近いと考えられていたところ，突然の意識レベルの低下，および左半身の麻痺を認めた。

Clinical Discussion

　心房細動を診たときにどのようにアプローチしなければならないのだろうか。本症例では急性心房細動の治療から，その後の合併症の予防，慢性心房細動のマネジメントまで治療戦略を立てなければならない。本症例は抗凝固療法が開始されることなく脳梗塞を発症してしまった。実際に防ぐことは難しかったかもしれないが，スタンダードなアプローチをしていない場合はその責任を問われかねない。

マネジメントの基本

急性心房細動（Rapid A-fib）への対応
　もし患者が急性心房細動による頻拍にて急性症状（低血圧，失神，胸痛，呼吸苦，心不全もしくは神経症状など）を呈している場合には，緊急に除細動を行う必要性を評価しなければならない。急性心房細動の治療アルゴリズムの一例（Chest. 2009［PMID : 19265095］）を図1に示す。

図1　急性心房細動の治療アルゴリズムの一例

　血行動態が安定している急性心房細動には，まずレートコントロールを行う。残念ながら急性心房細動に関するエビデンスは乏しく（Crit Care. 2007［PMID : 18036267］），明確な戦略は今のところ存在しない。レートコントロールの治療薬を決定する際，副伝導路の存在は重要なので治療時や過去の心電図所見を見落とさないこと。心房細動治療（薬物）ガイドライン（2008年改訂）に基づいたレートコントロールの戦略を図2にまとめる。

図2　心拍数調節のための治療選択肢（文献（3）より転載）

　新規発症の心房細動に関しては「なぜ発症したか」を考えなければならない。バイタルサイン（高血圧の有無），電解質異常などのほか，最低限のワークアップとしては虚血性心疾患の有無，呼吸器疾患の有無（胸部X線写真），心機能や弁膜症の有無（心エコー），甲状腺機能などはチェックすること。可逆性の背景疾患がある場合は治療してから心房細動の治療に臨むのが鉄則である。

リズムコントロールとレートコントロール
　心房細動の治療においてしばしば話題になるのが，リズムコントロール（洞調律に戻す）とレートコントロール（心拍数を抑える）の比較であり，どちらがよいと言いきれないのが現状である。

　多くの研究がなされているが，重要な臨床研究はAFFIRM（N Engl J Med. 2002［PMID : 12466506］）とAF-CHF（N Engl J Med. 2008［PMI...