（前回よりつづく）

　関節炎というとリウマチ疾患を思い浮かべますが，鑑別診断は多岐に渡るため，システマティックなアプローチが必要です。今回はそのほか，一般医が知っておかなければならないリウマチ疾患の治療に関するエビデンスを探ります。

■Case

　48歳の男性。農作業をしており，既往歴などは特になく健康であった。1週間前より右手関節の痛みと発熱を主訴に来院。本人は10日ほど前に農作業の器具でその周辺を切ってしまったという。38℃の発熱あり。診察上，切り傷などはなかった。手関節の軽度腫脹を認め，伸展にて痛みを訴える。そのほかの診察所見は正常。白血球数は7100/mm³，Hb値は13.3 g/dL，赤沈は29 mm/時，CRP 38 mg/dLである。

Clinical Discussion

　関節痛の患者を診るとき，コモンな疾患と治療が遅れてはまずい疾患をまず思い浮かべる。大きな枠組みとして感染症は外してはならない。痛風などのコモンな疾患も含めて，関節穿刺を行う意義は大きい。病歴と身体所見は関節痛では特に重要。関節リウマチ（RA）を疑わせるような病歴はどのような問診をすべきか，診断基準に沿って考える。また手指の関節所見からどのような疾患を思い浮かべるか。

マネジメントの基本

◆関節痛へのアプローチ
　関節痛を診たときには，単関節痛もしくは多関節痛であるかを判断するのが最初のステップである。

　単関節痛は（1）外傷，局部的骨痛の有無（→あればX線写真にて確認），（2）関節腔内貯留液や炎症の徴候の有無（→あれば関節穿刺を行う），というアプローチが基本となる。関節穿刺は内科医として習得すべき手技である。結晶が出ていれば痛風や偽痛風，培養で陽性ならば感染性関節炎，無菌性炎症性関節液ならば自己免疫性疾患，ウイルス性感染，サルコイドーシスなどが鑑別診断に挙がる（表1）。

表1　関節穿刺の解釈

　多関節痛は滑膜炎（synovitis）の有無，そして発症後6週以内か以上かという点がワークアップの分かれ目である（表2）。関節腔内貯留液があるようならば，やはり穿刺にて確認したい。

表2　多関節痛へのアプローチ

◆手指の関節所見
　ここでは，身体診察で重要な手指関節について触れる（図）。教科書的にはRAはDIPに病変を認めない。DIPの病変の多くは変形性関節症である。しかしながら，RAの病状進行に伴いDIPにも病変を認めることがあるので注意すること。そのほか，ウイルス性の関節症状はPIP，MCPなどに，リウマチ性多発筋痛症はPIPに腫脹を来すなど，さまざまな疾患が手指関節に病変をつくる。他の身体所見と合わせて診断の補助になればよい。

図　手指関節にみられる病変

＊教科書的典型例であり，例外も多数ある。

◆RAの診断
　欧米でのリウマチ診断基準の新分類（表3）を参照。従来の診断基準は早期の関節リウマチをとらえることができなかったため批判されてきた。近年では，DMARDを早めに開始することが病状や予後の改善に有効であるエビデンスが出現してきており，今後はこの分類に準ずると思われる（文献（1））。