（前回よりつづく）

　今回は内科疾患の中で最も重要な，肺炎に関するさまざまなエビデンスを学びます。簡単にみえる治療でも，治療薬の選択，治療期間や経口抗菌薬への切り替えなど考えることがたくさんあり，実は多くのことについてエビデンスが確立していない分野でもあります。

■Case

　76歳の女性。7日前から上気道炎症状を呈し近医にて治療を受けていた。前日より呼吸苦，左側の胸痛と悪寒が認められたため搬送されてきた。初診時38.8℃，脈拍数110回／分，呼吸数24回／分，血圧90／60mmHgで左側のラ音と左側下肺野における呼吸音の減弱あり。白血球数21,000／mm3で，分画は好中球が90％だった。なお，病院のアンチバイオグラムでは肺炎球菌の41％がペニシリン耐性であり，マクロライドに対しても同程度の耐性がある。

Clinical Discussion

　まずは入院の基準を考える必要がある。肺炎を呈するすべての患者が入院を必要とするわけではない。この患者にはどのような抗菌薬の選択をすべきだろうか？　もっともよくみられる肺炎の起因菌は？　薬剤耐性の肺炎球菌にはどのような抗菌薬の選択を行うべきなのだろうか？

マネジメントの基本

入院決定の指標
　British Thoracic SocietyによるCURB-65（表1）が使用しやすい。PSI（Pneumonia Severity Index）と比較しても低リスク患者の確認には差があまりなく，高リスク患者における死亡率の予測に関してはCURB-65のほうが優れていた（Am J Med. 2005［PMID:15808136］）。CURB-65の基準を2つ以上満たした場合には入院が必要となり，3つ以上満たした場合にはICUにて初期治療をすることが多い。実際にはICU入院の基準として表2もよく用いられる。しかし，患者個々の背景に合わせて判断することも大切である。

治療までの時間
　診断からなるべく早く治療を開始すべきである（文献（1））。なるべくならば病院到着後4－6時間以内に抗菌薬投与を開始したい（Arch Intern Med. 2004［PMID:15037492］）が，肺炎の鑑別診断やワークアップを怠ってはいけない。培養は必ず取ること。重症肺炎や敗血症性ショックを呈するような場合は病院到着後1時間以内に抗菌薬を開始することが望ましい（Crit Care Med. 2006［PMID:16625125］）。

治療薬の選択
　市中肺炎の重要な起因菌は肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，マイコプラズマ，クラミジア，モラキセラ，レジオネラである。その中でも肺炎球菌による肺炎の頻度が高いため，これを外さないエンピリックな治療（疫学的予想や患者背景に基づいて起因菌が同定されるまでに投与する抗菌薬）が必要である。レスピラトリーキノロンは広範囲にカバーするが，キノロン耐性の問題や，結核も治療できてしまうために結果的にこれをマスクしてしまい診断が遅れることも考慮して，通常はエンピリックの第一選択としては用いない。肺炎球菌に対してはマクロライド耐性が問題になっているためマクロライド単剤で治療することは推奨されない。ペニシリン系に対する耐性と異なりマクロライドは用量を増やしても治療効果が上がらない。