（前回からつづく）

　今回・次回で，慣れていないとアプローチに迷う腎臓内科領域，特に透析患者の発熱について取り上げます。日本透析医学会が行った2007年の調査では，感染症は透析患者の死因第2位です。そのため，感染症の診断・治療・予防を適切に行うことは透析患者の死亡率を減らすために非常に重要な意味を持ちます。

◆腎不全・透析患者はなぜ感染症にかかりやすいか
　腎不全・透析患者ならではの感染防御（Host Defense）の特徴について考えます。まず尿毒症由来の免疫不全患者では，「罹患した場合重症化しやすい」「治癒するまで時間がかかる」ことの2点がポイントです。また，感染症として(1)皮膚・軟部組織感染，菌血症のリスク上昇，(2)原疾患への免疫抑制剤による日和見感染，(3)CAPD（持続的携行式腹膜透析）腹膜炎，④Biofilm形成による異物感染，の要素が絡み合うことを考慮します。

◆透析患者の発熱へのアプローチ
　透析患者の発熱・炎症反応高値の原因として以下のものがあります。

　感染症では，発熱以外の症状を基に感染臓器（特に呼吸器系，腹腔内，尿路，皮膚軟部組織）の特定を行い,また感染フォーカス不明の場合は，積極的に透析アクセス関連感染（CAPDカテーテル，ブラッドアクセス）の可能性を考えます。それ以外の感染症として，見逃されやすい偽膜性腸炎（抗菌薬暴露），結核（透析導入時），真菌感染症も考慮し，急激な肝機能障害がある場合はウイルス感染（特にB型肝炎），コントロールされていない慢性感染急性増悪（糖尿病性足病変，慢性骨髄炎など）をチェックします。

　非感染症では，悪性腫瘍（特に腎癌，肝癌），慢性腎不全の原因が膠原病（全身性エリテマトーデスやANCA関連血管炎）の場合，その活動性を確認。さらに，薬剤熱，透析機器使用と発熱の関係（透析液・ダイアライザーのアレルギー反応，血液透析装置・透析液の汚染）をチェックします。

　また，MIA症候群では長期的な栄養改善を行うことを考慮し，容量負荷・うっ血性心不全の場合，適切なDW（Dry Weight）の設定を行うことも感染予防には大切です。

◆慢性腎不全，透析患者の発熱の第一歩
　術後の発熱に対しては，まずFever work up 3点セット（連載第8回参照）から始めます。腎不...