医学界新聞

連載

2008.10.06

「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔第2回〕

「風邪」の仮面：Commonに先立つCritical

齋藤中哉（医師・医学教育コンサルタント）

（2796号よりつづく）

　第1回は，「風邪」診療のための準備体操を行いました。「かぜ症候群」についての自己学習も完了しているかと存じます。さっそく，今回から，本格的に「全方位研修」を開始して参りましょう。

　「鑑別診断の3C」はご存じですね。Common，Curable，Criticalの3語で，「よくある疾患」，「確実に治療できる疾患」，そして，「重症疾患」について，必ず考慮しなさいということです。今回は，この3Cの位階を意識する練習です。

■症例

Lさんは生来健康な26歳女性，大手旅行会社のツアーコンダクター。「旅行中に風邪をひいて，具合が悪い」。独身，独居。

ビニュエット(1)
Ａ医院を初診

6日前，ソウルに団体旅行の引率中，突然に，発熱，頭痛，全身倦怠感が生じた(1)。常時携行している市販の解熱鎮痛薬（ibuprofen）を服用し業務継続。宿泊先では，毎夕38℃台の発熱。5日前より咳も生じた。仕事柄，海外滞在中は，虫刺されに気をつけ，野外活動はせず，魚貝類も食さない。4日前に帰国。胸部の苦悶感と「息が吸いきれない感じ」が生じた(2)。喀痰なし。3日前，朝食後，嘔吐。吐物は非血性。腹痛・下痢なし(3)。職場に欠勤連絡し，A医院初診。体温38.2℃。血圧114／58mmHg。眼，口腔，咽頭，呼吸音に異常なし。本人は「いつもの風邪と違う(4)」と訴えたが，「お腹の風邪でしょう」と説明され，総合感冒薬と整腸剤を処方された。

問題点を整理してください。

　「いつもの風邪と違う」という本人の訴えを無視してはいけません（(4)）。病歴を見直すと，「かぜ症候群」にしては，典型的な上気道カタル症状（鼻汁，鼻閉，咽頭痛など）を欠き，インフルエンザ様（flu-like）の発症です（(1)）。インフルエンザ（A or B）とその合併症である肺炎，心筋炎を鑑別します。

　呼吸器と消化器に「風邪」の症状を引き起こすウイルス科には，レオウイルス科，ピコルナウイルス科，カリシウイルス科などがありますが，「お腹の風邪」にしては，腹痛と下痢を伴わない嘔吐だけがやや遅れて出現しています（(3)）。したがって，「旅行者下痢症」は考えにくく，嘔吐は消化器系外疾患の合併症かもしれません。

　無視できない不穏な訴えは，「胸部の苦悶感」，「息が吸い切れない感じ」です（(2)）。すばやく呼吸器系と循環器系を点検したいところです。患者背景と発熱の経過を併せれば，感染性または自己免疫性の機序により，横隔膜上臓器に炎症が波及し，呼吸不全または循環不全を来たしていると推定できます。上気道症状に乏しいまま健常人が肺炎になるとは考えにくく，肺塞栓，自然気胸も，典型的な経過ではありません。ここに至って，脈拍・呼吸数・心音が記載されていない不備を発見します。「心か肺か」の分析には，完全な「バイタルサイン一式」が必要です。

ビニュエット(2)
Ｂ病院を初診

2日前の明け方，息苦しさで覚醒。立ちくらみと動悸を自覚。鏡に映った蒼白の顔に驚き(5)，朝一番でB病院を初診。咳は改善。喀痰なし(6)。血圧102／50mmHg，脈拍106／分，体温37.4℃。渡航歴，前医の診断を伝えると，眼，口腔，咽頭，頸部，胸腹部を診察の後，胸部レントゲンを撮影。CTR＝50％。「軽い肺炎。発熱による脱水」との説明を受け，点滴による補液1000mlと抗生剤投与を施行。本人は「少し楽になった」(7)。3日間，点滴に来るよう指示された。嘔気・嘔吐なし。便通・便色に異常なし(8)。1日前，B病院再診。点滴後，息苦しさが増強し，休み休み歩きながら帰宅した(9)。

病態を仮説してください。

　咳や嘔吐は軽快しましたが（(6)(8)），日常の労作能力が急速に悪化（(9)）。「お腹の風邪」ではなさそうです。動悸，立ちくらみ，蒼白，息苦しさ（(5)）は何を示唆しますか？　体温の割に頻脈ですが，脱水の解釈で正しいでしょうか？　消化管出血も不正性器出血もないところ，循環血漿量減少性ショックを仮定してみても，1回目の補液により症状改善（(7)）し，2回目の補液により症状増悪（(9)）した点が合致しません。2回目の補液で循環血漿量が相対的に過剰になったと考えれば，焦点はむしろ心原性ショックです。敗血症性および血管閉塞性ショックとの鑑別も含め，緊急で精査が必要です。

ビニュエット(3)
Ｃ医療センターに緊急搬送

当日，徒歩でB病院に向かう。歩道に座り込んでいるところを，通行人が119番連絡。救急隊現着時，意識清明，血圧82／38mmHg，脈拍124／分，呼吸数24／分。SpO2＝90％。体温37.6℃。酸素投与（フェイスマスク6L／分）を開始し（SpO2＝94％），C医療センターに搬送。

診察上，呼吸窮迫。皮膚：冷汗著明，チアノーゼなし。眼球結膜貧血なし。眼瞼結膜黄染なし。両側頸静脈怒張著明。奔馬音および湿性ラ音を聴取。下腿浮腫なし。直ちに経口気管内挿管を行い，陽圧換気開始。胸部レントゲン上，肺うっ血。心電図上，低電位，V1からV6でST上昇。超音波上，左室壁肥厚と輝度上昇，全周性の壁運動低下（EF＝20％）と心嚢液貯留。検査中，突然に，脈拍38／分，収縮期血圧50mmHgまで低下。心電図上，完全房室ブロックを認めたため，体外式ペーシングを開始した。

臨床診断は何ですか？

　本症例は，この後，体外式ペーシングでも血圧が回復しないため，ICUにて大動脈内バルーンパンピング（intraaortic balloon pumping:IABP）と経皮的心肺補助（percutaneous cardiopulmonary support:PCPS）を装着。心室静止を伴う無収縮状態が3日間続いた後，入院第7病日にIABP離脱，第9病日にPCPSを離脱し，回復。ペア血清検査によりコクサッキーB型ウイルス（ピコルナウイルス科エンテロウイルス属）が証明され，PCPS離脱後に実施した心内膜心筋生検により，間質のリンパ球浸潤，心筋細胞の融解壊死を確認。第16病日，心臓リハビリテーションのため一般病棟に転床し，第43病日，軽快退院しました。

　診断は劇症型心筋炎。急激に心原性ショックに陥り，補助循環なしでは数日で死に至る心筋炎の一型です。基礎疾患のない健常人にも突然発症するため，Primary Careの場で「ただの風邪」と診断されてしまうと，適切なTertiary Careにたどり着けないことが最大の問題です。診察上，奔馬音は当然ですが，頻脈がよい手がかりとなります。頻脈の原因を発熱や脱水のためと安易に片付けてはならず，体温の割に頻脈が高度の場合，その場で原因を突き止めるか，責任を持って経過観察します。

　急性心筋炎が，風邪症状出現→小康期間→心不全症状出現の二峰性経過をたどるのに比較し，劇症型は，風邪症状＋心不全症状の一峰性経過をたどり，数日で心肺危機に陥ります。したがって，病初期に「風邪」として自宅療養となるか，「心筋炎疑い」などで入院経過観察となるかが，転帰の明暗を分けます。胸痛・不整脈・ショックのいずれかを認めれば医学的関心を引きますが，いずれも認めない場合，入院に至るまでの受診回数だけが増え，確定診断が遅れると，予後不良です。「風邪」の仮面をかぶった心筋炎に注意しましょう。

劇症型心筋炎の診療

(1)「風邪」の鑑別に，必ず「心臓の風邪」を加えよう。成人でも小児でも。
(2)一人医師体制でも，心電図・心臓超音波・トロポニンT定性検査が施行できれば，臨床診断可能。
(3)救命の鍵は早期発見。疑ったら，待たずに適切な高次医療機関に紹介。

　劇症型心筋炎は致死的心疾患の代名詞であり，突然死の原因としても重要です。まれな疾患ですが，critical中のcriticalゆえcommonに先立ちます。百千万の「風邪」を上手に診療できたとしても，劇症型心筋炎を毎回見落としているとしたら，とても悲しいことです。一例の劇症型心筋炎は，救急総合診療の百を教えます。では，次回まで，ごきげんよう！

■沈思黙考　その二

「風邪」の訴えに「風邪」のレッテルを安易に貼らないように。医師の仕事は，「風邪」の仮面をかぶったまれで重症な疾患を，間違いなく診療することです。

調べてみよう！

劇症型心筋炎について
1）原因は？　劇症化の機序は？
2）Bridge to recoveryとbridge to transplantationを鍵概念として治療法をまとめよう。
3）近隣で集学的治療ができる医療機関を調べ，患者発生に備えよう。

（つづく）

この記事の連載
「風邪」診療を極める（終了）

開く

医学書院IDの登録設定により、
更新通知をメールで受け取れます。

医学界新聞公式SNS

  • Facebook