医学界新聞

連載

2008.11.03

「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔第3回〕

肝腎要の風邪の勘

齋藤中哉（医師・医学教育コンサルタント）

（2800号よりつづく）

　前回第2回は，劇症型心筋炎に学びました。「重症疾患は守備範囲外」と逃げ腰を決め込まないでくださいね。重症患者は，軽症患者に紛れて，しばしば立て続けに訪れます。医師が逃げれば，患者もその医師から逃げ出すでしょう。

■症例

Mさんは47歳・女性，家庭の主婦。「いつまでも風邪が抜けず，体がだるい」。5年前に健診で偶然指摘されたHBs抗原陽性の経過観察のため，A医院に3か月に1回，通院中。

ビニュエット(1)
A医院を予約外に再診

休診の日曜日，Mさんから電話です。「お休みの日に申し訳ありませんが，具合が悪いので，診てもらえませんか」。A医師は，すぐ来院するよう指示しました。診療録には以下が要約されています。HBV Profile:subgenotype Ce，HBV-DNA＜2.6logcopies／ml，HBsAg（＋），HBeAg（－），HBeAb（＋）。ALT23IU／l。腹部超音波：特記すべき所見なし。処方なし。母親：HBVキャリア。同居の夫・長男・長女：HBワクチン接種済み。

来院したMさんは憔悴しており，両眼が潤んでいます。2週間前，悪寒戦慄を伴う高熱で寝込みました。以後，体がだるく，37℃台の微熱が続いています。鼻閉，咽頭痛，咳，呼吸苦，胸痛なし。この1週間，心窩部がムカムカし，食欲なく，肉や魚を見ると強い嘔気。栄養専門学校に通っている娘に「疲れてるなら，ビタミン取らなきゃ」と言われ，毎日，みかんばかり食べてきました。「それで体は楽になりました？」「いいえ，日ごとにつらいです」。腹痛，腹部膨満感，下痢なし。他医受診なく市販薬の服用もなし。

A医師はMさんの両手掌，両眼，舌を診ました。「皮膚と白眼が黄色いですね」「みかんの食べ過ぎでしょうか？」「それだけではないかもしれません」「そういえば，先生，みかんで，おしっこも濃くなりますか？」「ちょうど調べてみようかと思ったところです」尿はコーラ色。試験紙法でビリルビン＋，ウロビリノーゲン＋。潜血，蛋白，糖，ケトン体は陰性。A医師は席を外し，隣の事務室でどこかに電話しています。

A医師に代わり，Mさんに診療方針を説明してください。

　MさんのB型肝炎の状態を分析してみましょう。HBsAg（＋）に加えてHBeAg（－）かつHBeAb（＋）ですから，HBe抗体陽性のHBV無症候性キャリアですね。治療は必要ですか？　ALT値が正常範囲内で，ウイルス量も少ないので，経過観察とします。Primary Care医を自認するA医師は次の3点に留意してきました。(1)血液検査による肝炎活動性の定期モニター。(2)劇症化の予知：HBV無症候性キャリアは，ウイルス増殖力を得た場合，劇症化の可能性があります。(3)肝細胞がんのスクリーニング：無症候性キャリアからでも肝細胞がんが発生するので，AFP，PIVKA-IIの測定および腹部超音波またはCT検査を定期に施行します。

　Mさんの皮膚黄変の原因は何でしょうか？　みかんの食べ過ぎはよくあるネタ（高カロチン血症）ですが，脂溶性であるカロチノイドは体表面では表皮角質層の細胞間脂質に選択的に沈着するため，i）粘膜と眼球結膜は黄変せず，ii）角質の豊富な手掌，足底，膝小僧，肘鉄砲で黄変が顕著となります。一方，黄疸は，総ビリルビン値2－3mg／dlを超えると認知されます。ビリルビンが弾性繊維に親和性を持つため，皮膚上皮より弾性線維の豊...

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この記事の連載
「風邪」診療を極める（終了）

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