長浜　本日は星先生と臨床研修・専門研修の現場におけるリアルを共有していきたいと思います。星先生のご所属先である手稲渓仁会病院は当院の内科専門研修の連携病院の1つで，日頃からさまざまな場面で相談させていただく機会があります。

星　いつもありがとうございます。直接お会いするのは久しぶりですね。私が聖路加国際病院でチーフレジデントを担っていた頃に長浜先生が医学生として見学にいらっしゃった時以来でしょうか。お互い指導医となった今こそできるノウハウの共有や本音の議論をしていきましょう。

長浜　議論に入る前に私の立場をまずは共有させてください。私は2016年から，当院の内科専門研修のプログラムディレクター（PD）を務めています。PDの具体的な業務は教育やメンタリングにとどまらず，制度対応や院内調整など多岐にわたります。本業である臨床と並行して担う重責はありますが，引き受けるに至った最大の原動力は，米国で研修医として過ごした頃の経験にあります。困難に直面する場面が少なからずありましたが，そのたびに当時のPDは迅速かつ的確に手を差し伸べてくれ，研修医にとってPDの存在がいかに大きいかを強く実感しました。今度は自分が若手をサポートする立場で全力を尽くしたいと考えたのです。

星　そのお考え，非常に共感できます。私は，後期研修を終えた後に渡米してプライマリ・ケアを学びました。日本へ帰国してすぐに開業するつもりで準備を進めていたものの，帰国直前に聖路加国際病院時代の後輩から「海外でそれだけのことを学んできたのなら，次の世代に還元するのがあなたの責務ではないですか」と強く諭されたのです。この言葉をきっかけに考えが変わり，慌てて勤務先を探して現在の札幌の地で教育にかかわることになりました。2013年から臨床研修部の部長も務めながら，主に臨床研修と総合内科における専攻医指導を通して日々，若手と向き合っています。

長浜　大きな転機となる言葉だったのですね。

星　私にはかなり響きました。その時に考えたのが教育の効率性です。以前，自分一人が一生をかけて救える患者さんの数を，自分なりに計算してみたことがあります。外来の頻度や現役期間を考えれば，せいぜい札幌市の人口（約200万人）くらいでしょう。しかし，もし100人の優れた研修医を育てることができれば，その100倍の患者さんを救うことができます。そう考えれば，教育という仕事の社会的意義は計り知れません。

標準化で効率と質の両立をめざす

長浜　私たちが直面する最大の壁は働き方改革です。医師の過酷な労働環境が改善されるという大きなメリットがある一方で，教育現場に与えたネガティブインパクトは，想像以上に根深いものがあります。研修教育の根幹であるOJT機会の減少をもたらしました。

星　各所で言われていると思いますが，私もひしひしとその影響を感じているところです。

長浜　かつての当院は，良くも悪くも圧倒的な経験量を通じて研修医を育てる，OJT中心の環境だったと思います。以前は多少効率が悪くてもどうにか研修医が育っていましたが，その手法が封じられた今，限られた時間内で教育の質を落とさないためには，個々の指導者の熱量に頼るだけでは限界があります。そこで重要になるのが，教育の「標準化」です。ただし，教育を標準化するには，その前提として当院で行われる医療そのものが標準化されている必要がありますが，実は簡単ではありません。当院では，混合病棟のもとで若手医師が診療科横断的に関与できる構造を生かし，各診療科の垣根を低く保ちながら院内全体の診療の標準化を進めてきました。

星　長浜先生が編集の責任者をされた『内科レジデントマニュアル 第10版』（医学書院）でも標準化医療の提示を意識されていたようですね。

長浜　ええ。本書は単なる教育ツールではなく，当院内科としての標準的な診療の考え方を共有する基盤として位置づけ，前版から責任編集としてかかわってきました。

　そして医療の標準化を行った上で，教育の標準化に着手しました。当院では，古くから学年の近い人たちで教え合う環境，いわゆる屋根瓦式教育を重視しています。ただし，若手に任せるだけでは教育内容や診療の質にばらつきが生じ得るため，主体性を生かしつつ，医療の質と安全を担保する仕組みが必要です。その一環として，血液ガス分析のようなコアなテーマを扱うチーフレジデントが主催するカンファレンスについては，誰が教えても一定の質になるよう，また手間を省く意味でも資料スライドは共通のものを活用しています。かつての「背中を見て盗め」という姿勢ではなく，明確な型を提示することで，OJT機会の減少を効率化や質の部分で補完しているのです。

星　屋根瓦式教育の最大の利点は，1年目の研修医にとって直近の先輩である2年目が最高のロールモデルになることです。10年目のベテラン指導医を見ても「レベルが違いすぎて自分には無理だ」と感じてしまいますが，1学年上の先輩がバリバリ働いている姿を見れば「自分も1年後にはああなりたい」という成長動機が生まれます。

長浜　また，学習においてはインプットと同等か，それ以上にアウトプットが重要です。屋根瓦式教育の中で先輩からインプットを受けると同時に，1学年下の後輩にアウトプットする環境が，研修医自身の成長に生きるはずです。

星　しかし，長浜先生もおっしゃった通り，この形式には教える側に立つ若手の知識量や経験によって教育の質にばらつきが生じるという課題もあります。ムラを最小限にするためにも標準化が必要ですが，それを難しくしている原因は研修医の入れ替わりの速さに加え，医療情報のアップデートの速さもあります。血液ガスのようなコアな領域は標準化の対応がしやすいですが，その他の領域に関してエビデンスの移り変わりは指導医ですら追いついていくのが大変なほど速いですから，確立した教育の型をブラッシュアップする必要性は残り続けるでしょう。

長浜　まさにその通りですね。一度標準化した医療や...