後藤　最近では，医療界だけでなく一般社会でも「エビデンス」という言葉が用いられるようになりました。理想的なRCTが実施できれば，質の高いエビデンスが得られ，因果に近づけることは広く知られています。しかし，理想的な試験が組めなかった時にどう考えればいいのか。この時に有効な手段が因果推論です。本日は，書籍『医学研究のための因果推論レクチャー』を執筆したわれわれ3人で，医学研究における因果推論の意義について議論していきたいと思います。

どんな結果に対しても熱くならず，落ち着いて解釈しよう

後藤　まず議論したいのは，なぜ医師にとって因果推論が重要なのかという点です。一般に臨床研究で行う因果推論とは，集団において曝露や治療・介入が健康に及ぼす効果（因果効果）を推測するアプローチを指します。これだけ聞くとあまりピンとこない方もいるでしょう。しかし因果推論に密接に関係する概念にEBMがあると知ったらどうでしょうか。日々の診療では，「目の前の患者さんにとって最適なケアは何か」を数多くの選択肢の中から文献等を吟味しながら選択していると推察しますが，この「吟味し選択する」過程において因果推論を行っていると言い換えられるのです。つまり「因果推論」という言葉を知らずとも，多くの医師がすでに実践していることと言えます。

井上　因果推論の言葉自体は，疫学を学びに米国へ留学した際に初めて知りましたが，特にデータ解析をする，研究をする立場の医師に大切な考え方だと思います。なぜなら，データを解析すれば何らかの相関の有無が明らかになるものの，その相関を吟味せずそのまま因果ととらえてしまうと，研究があらぬ方向に進んでしまう可能性があるからです。この点が因果推論を学ぶ最大の意義と言えるかもしれません。

後藤　研究を始めたばかりの頃は，統計学的に有意な結果が出ると「これで真実が見えた！」と喜んでしまいやすいです。けれども真実はなかなか見えないもので，研究結果は，真実とはかけ離れた位置にある場合があります。その際に反事実的思考（counter-factual thinking）で物事を冷静に見定めていくことが大事です。杉山先生はどう考えますか。

杉山　今回出版した書籍『医学研究のための因果推論レクチャー』でも取り上げた「ふむふむの境地」（図1）に至ることが大切です。この言葉は本書の執筆の中で生まれました。かみ砕いて説明するならば，観察研究から因果はわからないのだと諦めることなく，一方で，どんな結果に対しても熱くならず，落ち着いて，興味を持って解釈する感覚です。最善の医療を提供していくためにも重要なマインドだと思います。因果推論の学習を通じてこの感覚を多くの医師に持ってもらいたいと考えています。

最善のエビデンスを生み出すための最適な手法を

後藤　因果推論の領域は，直近の20年を振り返るだけでも大きな飛躍を遂げています。ここにいる井上先生は若手研究者の中でもトップランナーのお一人でしょう。国内には頼れる先生も増えていて，本領域のさらなる発展を期待させます。

井上　本領域における日本のレベルの高さを私も感じています。世界的に活躍している研究者もいますし，日本全体で見ても因果推論に対する認知度は高まっていると思います。最近では，データサイエンスは避けて通れないことを医学研究に携わる皆さんが理解されていて，耳を傾けてくれる方が多くなってきました。世界的に見ても本領域に追い風が吹いていると言えます。

杉山　トップランナーの方とコミュニケーションがしやすく，共同研究を行うハードルも下がっています。大変心強いです。

井上　ただ，普及に当たっては少し懸念を抱いていることも事実です。

後藤　具体的にどのような点を危惧されているのでしょう。

井上　方法論の本質を理解せずに最新の手法に飛びついてしまう可能性があることです。成書を読まずともフリーの統計ソフトを利用すれば簡単に結果がでてしまい，正しく分析されないままに研究・論文化が進められてしまうケースが国内外問わず増えています。誤った解釈のまま世に広まってしまうと，その後の研究にも大きな影響を及ぼしかねません。

　また，特定の因果推論手法を用いているから研究の質が高いと結論付けているケースも見かけます。どの手法にもそれぞれ必要な仮定がいくつも存在し，適用するだけで研究の質が担保されるわけではありません。真実にたどり着くための選択肢がさまざまに存在する中でどの研究手法を選び，いかに正しく使うかが重要です。

杉山　まさにじっくり時間をかけて抽出するドリップコーヒーのイメージです（図2）。理想的な研究デザインから実現可能な研究デザインに落とし込んでいく過程で，反事実的思考，因果推論が重要な役割を担います。実現可能な研究デザインに落とし込む作業の中で「これだ！」とひらめく時が，私が研究に取り組む中で一番楽しいと感じる瞬間です。その感覚は多くの人にぜひ味わっていただきたいです。

井上　だからこそ，因果推論を正しく啓発して，正確に使える人を増やすことが課題なのかもしれません。

杉山　因果推論を取り扱える人を増やすという意味では，研究者だけでなく，研修医を含めた臨床家や医学生までを広く対象にして，因果推論を紹介していく必要があるのでしょう。こうした知識を踏まえた上で臨床現場に入っていくのか，そうでないかで，物事のとらえ方が変わるはずです。

井上　学生や臨床研修の間に学ぶ機会があるといいですよね。全員が使いこなすレベルまで理解する必要はないと思いますが，問いが出てきたときに，「何とかすれば答えに近付けるかもしれない」との感覚を早めに養っておくことは将来のためになると私も考えます。

因果推論を学ぶ過程で誰もがぶつかる壁

後藤　多くの方に因果推論を学んでほしいと考える一方で，「因果推論は難しい」とよく耳にします。私自身もそう感じている時期がありました。例えば観察研究における比較可能性の問題です。観察研究の場合，交絡因子で調整した上での結果を示している場合が多く，調整後の結果をもって比較可能と果たして言い切れるのか疑問を抱いていました。そもそも観察研究は質の高いエビデンスととらえないほうがいいとの見方もあると思いますが， 先生方はどう考えますか。

井上　研究に用いることができるデータには限りがありますので，おのずと証明可能なことにも限界が出てきます。医学研究では，そうした限られた状況の中でいかに真実に近づけるかを考えベストを尽くすかが求められます。と同時に，自身の研究はどの位置から真実を見ているのかを常に自覚することが大切だと思います。

杉山　同感です。交絡調整したから「これは因果だ」と過度に主張するのではなく，かといって価値を過小評価したり諦めたりする必要もないと思います。研究は積み重ねであり，真実へ向かうための一歩だと認識することが重要です。あとは，その研究を糧に「次どうしたいか」を考えること。因果関係との隔たりが明確になっていれば，例えば次の研究計画書を書くとなった時に「ここまで明らかになっているものの，この点が...