――2014年の抗PD-1抗体ニボルマブの登場を機に，がん薬物療法は加速度的に進歩しています。ニボルマブの治験段階から携わり，皮膚腫瘍を専門とされてきた宇原先生はこの進歩をどう見ていますか。

宇原　私が医師になった1986年からニボルマブが登場するまでのおよそ30年間，皮膚腫瘍に対して保険収載されている薬剤は種類も治療効果も限られていました。特に悪性黒色腫は薬物療法が効きにくく，転移すると3年生存率が数％以下でしたので，ニボルマブが承認された時は，長いトンネルを抜けた感じがしました。

個別の対応が必要になったがん薬物療法による皮膚障害

――皮膚腫瘍に限らず，がん薬物療法は殺細胞性抗がん薬に加えて，低分子分子標的薬，免疫チェックポイント阻害薬が重要な役割を占めるようになりました。皮膚科の観点から変化はありましたか。

宇原　薬剤性皮膚障害への対応が複雑化しています。殺細胞性抗がん薬にアレルギー性の皮膚障害が出た場合は，中止せざるを得ないことが少なくなかったのですが，低分子分子標的薬の登場以降は，薬剤ごとに皮膚障害の特性を理解し，なるべく治療を続けられるような個別の対応が必須となってきました。例えばEGFR阻害薬に伴うざ瘡様皮疹など，薬剤の主作用による皮膚障害が出現するようになりました。一般に顔面の皮疹にステロイド外用剤を長期に使用することは避けるべきですが，ざ瘡様皮疹では治療継続のため積極的に使用するようになりました。アレルギー性の薬疹は投与を繰り返すと重症化しますが，低分子分子標的薬の中には再投与しても皮疹が再発しない薬剤があります。

　加えて，低分子分子標的薬では二次感染にも注意が必要です。ざ瘡様皮疹を含め，膿疱があれば細菌培養は必須です。内服中のミノサイクリンに耐性ブドウ球菌が検出できる症例が少なくありません。また，EGFR阻害薬による爪囲炎を含めた皮膚障害には外的な刺激が影響します。洗髪，洗顔，靴の選び方と履き方の指導が必須であり，予防を含めた総合的な対応ががん治療継続のために重要になってきました。

――免疫チェックポイント阻害薬による皮膚障害にはどのような特徴がありますか。

宇原　免疫チェックポイント阻害薬の免疫関連副作用（irAE）は，発現時期，発現臓器，重症度を含めた経過が予測できず，重症筋無力症や心筋炎に代表されるように，従来のタイプと対応が異なる場合も少なくないです。皮膚障害はirAEの中で最も高頻度に認められますが，重篤なものは少なく，多くはかゆみに対するステロイドの外用や少量の内服でコントロール可能です。まれですが，乾癬，扁平苔癬，自己免疫性水疱症など多彩な皮膚疾患が出現するものの，通常のタイプよりコントロールしやすい印象があります。

　特に注意すべきは，常用薬との関連です。免疫チェックポイント阻害薬投与中や場合によっては投与後も免疫状態が亢進しているため，以前から問題なく飲んでいた常用薬が薬疹の原因になり得ます。

――がん薬物療法による皮膚障害との付き合い方も変化しているのですね。

宇原　ええ。皮膚障害に過度に怯えて治療を中止してしまうことは患者に不利益をもたらします。がん患者の多くの皮膚障害は適切なコントロールと患者への丁寧な説明によって，治療継続への道が開ける場合があります。

がん患者にかかわる全ての医療者と共に対応する

――皮膚科医にコンサルトすべき薬疹について教えてください。

宇原　速やかにコンサルトしてもらいたい症状は以下の通りです。