脊椎・脊髄疾患は永続的かつ重篤な神経機能障害を引き起こす可能性があり，QOLの低下を招く．脊椎・脊髄疾患による神経機能障害は，損傷を受けた髄節およびそれ以下のすべての髄節レベルで発生する（中心性脊髄損傷を除く）．神経機能障害としては，不全麻痺，感覚障害，反射異常，自律神経機能障害を生じることが多く，部分的（不完全）に生じることもある．神経機能障害を呈する脊髄疾患としては，外傷性脊髄損傷（traumatic spinal cord injury；TSCI）と非外傷性脊髄損傷（nontraumatic spinal cord injury；NTSCI）に大別される^1）．TSCIは文字どおり，転倒や事故などによる外傷によって急激に引き起こされるものであり，NTSCIは身体への外傷性の力によって引き起こされたものではない脊髄損傷（spinal cord injury；SCI）と定義される．

　SCIは多臓器にも及ぶ外傷や複雑な病因により生じ，多種多様な機能障害や二次的な合併症を呈するため，多面的な評価が必要となる．そして，評価結果に機能予後の予測指標を照合し，目標設定や治療方法の立案，当事者や家族への指導を行うことが，機能予後だけでなく生命予後をも大きく左右する．本項では，TSCIとNTSCIの生命予後や合併症に関する予後予測を示し，療法士が取り組むべき合併症の予防についても言及する．

1　疫学と生命予後における予後予測

1 外傷性脊髄損傷（TSCI）

　TSCIの要因は，転倒・転落，自動車関連の事故，スポーツに関連した事故，暴力などさまざまであるが，近年では自動車事故と転倒・転落が最も一般的な要因である（表2-5）^1）．自動車事故に関しては若年男性が多く，転倒に関しては高齢者に多い^2）．また，諸外国では受傷後の死亡率が1.4％^3）や20.0％^4）などと大きく異なっており，経済・医療情勢の差が大きく関与している^5）．受傷後の死亡率は年齢と関係しており，60歳以上の受傷者の死亡率は60歳未満の受傷者よりも高く^2），死亡率は受傷後1年以内が最も高くなり，死因の大半は循環器疾患や呼吸器疾患といった合併症によるものであったと報告されている^6）．さらに同報告にて，糖尿病や心疾患，喫煙歴といった生活習慣に由来する因子が潜在的に死亡率に関連していると述べられていることから，生命予後には予防や治療が可能である因子が影響することがわかる．

　また，損傷レベルと機能障害の程度も死亡率にかかわっており，残存機能レベルが第1～第4頸椎（C1～C4）の四肢麻痺，および米国脊髄損傷協会（American Spinal Injury Association；ASIA）が開発した機能障害尺度（ASIA Impairment Scale；AIS）におけるA（完全麻痺）のグループで有意に死亡率が増加すると報告されている^7,8）．さらに，TSCI患者2,014名について行われたコホート研究^9）によれば，25～65歳で受傷した者の推定平均余命は，健常者に比してC1～C4のAIS A～C〔B：運動は完全で感覚は不完全麻痺，C：損傷高位以下で運動機能が温存され，麻痺域のkey musclesの半分以上が徒手筋力検査（Manual Muscle Testing；MMT）3未満〕が69～64%，C5～C8のA～Cが74～65%，第1胸椎～第5仙椎（T1～S5）のA～Cが88～91%，AIS D（D：麻痺域の少なくとも半数のkey musclesのMMTが3以上）は97～96%の範囲だったと報告されている．そして，人工呼吸器に依存している場合には急性期の死亡率が高くなると示されており，肺炎や泌尿器系の合併症によっても早期死亡率が高くなることがわかっている^10）．

2 非外傷性脊髄損傷（NTSCI）

　NTSCIは一般的に，変形性疾患（例：脊柱管狭窄症）や腫瘍性圧迫（例：脊髄腫瘍），炎症性疾患，がん，感染症，心血管疾患，代謝障害などに由来する^5）．変形性疾患や心血管疾患など比較的高齢者に多い疾患に起因しているため，先進国における平均余命の延伸は，NTSCIの受傷者の増加に多大な影響を及ぼしている．Newら^11）は，3,610名のSCIの受傷者からNTSCI患者の特徴を明らかにしており，TSCIの受傷者と比較し①年齢が高い，②男性の割合が低い，③対麻痺の割合が多いことを挙げている．

　また，NTSCIの病因が多様であることから，生命予後を理解するには病因を引き起こす危険因子を把握する必要がある．生命予後の指標としては，Hatchら^1）が各病因における平均生存率や時間経過における生存率を算出しており，参考になる（表2-5，図2-7）．同報告でNTSCI患者の退院時FIMスコアが10ポイント増加すると生存率は27%増加し，退院時FIMスコア＜100であることと10年生存率＜50%であることの関連性が示されていることから，入院中のリハビリテーションが生存率に影響を与える可能性が見てとれる．

2　合併症における予後予測と予防

　SCIにおいては，二次的な合併症の発生が生命予後やQOLを大きく左右するとともに，合併症の種類によっては入院期間の延伸や医療コストの増加につながるとも報告されている^11,12）．そのため，合併症に関する予後予測を念頭におき，その予防を目的としたリハビリテーションを行うことは多方面にわたって重要な意味をなす．

　SCIでは外科的処置を行う必要性が高いが，TSCI後の合併症数は外科的処置のタイミングに依存すると報告されており^13），受傷後24～72時間以内に外科的処置を受ける重要性が提唱されている．また，SCIの場合は多種多様な神経機能障害も相まって，安静臥床の時間が延伸しやすい傾向にある．安静臥床は，各種合併症を引き起こすリスクを高めるため，早期からのリハビリテーションが重要な意味をなす（MEMO）．

　わが国では頸髄損傷者の死因について縦断的に検討されており，合併症が生命予後に与える影響を知ることができる^15）．1950～1970年前後における死因の割合は，呼吸器障害が36.5％，尿路障害が22.2％，悪性新生物が11.1％であったが，2000年前後には呼吸器障害が48.9％，悪性新生物が10.4％，心疾患7.4％となっており，泌尿器科的な管理の進歩による腎不全の減少や抗菌薬の開発で，尿路障害による死亡率は激減している．しかし，高齢化に伴って，肺炎や誤嚥，生活習慣病の合併などが原因である呼吸器障害，心疾患による死亡率は高い割合を占めている．

　TSCIとNTSCIで生じる合併症は類似しているものの，発生率は異なる．McKinleyら^16）は，NTSCI患者38名とTSCI患者79名で合併症の発生率を比較した結果，深部静脈血栓症，褥瘡，痙性，自律神経反射異常，起立性低血圧，肺炎の発生率がTSCI患者で有意に高かったと報告している．また，Geddeら^17）はNTSCI患者72名とTSCI患者102名で比較した結果，TSCI患者では尿路感染症の頻度が高いが，肺炎や神経因性疼痛の発生率に有意差はなかったとしている．さらにRouleauら^18）は，NTSCI患者81名とTSCI患者94名で比較した結果，TSCI患者では神経因性膀胱，腸管や尿路感染症，褥瘡の発生率が高かったものの，神経因性疼痛の割合は同程度であったとしている．NTSCI患者の多くはTSCI患者よりも合併症の有病率が低いことの理由として，Newら^19）は，外傷がないことや完全損傷の割合が低いことを挙げている．

　以下に病因を問わず頻発する合併症のなかで，特に予防的管理や対応策の必要性が高い合併症に関する予後予測と予防策について記載する．

1 呼吸器障害

　SCI患者の死因として，肺炎や誤嚥は大きな割合を占める．そのなかでもASIAの評価尺度におけるグレードがA～Cの四肢麻痺においては，呼吸器関連の合併症による再入院のリスクが高い^20）．また，損傷レベルだけでなく，年齢や損傷からの期間，喫煙歴，体格指数（BMI）はSCI患者の呼吸機能に影響を及ぼす重要な因子である^21）．特に高位の脊髄損傷者では，横隔膜の機能低下により呼吸効率が低下するほか，胸腰髄損傷者においても，健常者に比べて低活動に陥ることから，肺活量および最大酸素摂取量が低下する．そのため，早期から呼吸補助筋の強化や維持，関節拘縮の予防や適切なシーティングによる良肢位の保持などを実施するほか，呼吸機能の維持・改善のために入院・在宅生活において活動量をしっかりと保つ必要がある．

2 循環器障害

　循環器障害による深部静脈血栓症や低血圧，浮腫も頻発する合併症である．第6胸髄（T6）よりも高位の麻痺では徐脈かつ低血圧となりやすく^22），一般に弾性ストッキングや腹帯などの予防を施すことが多い．また，常に活動量を維持して安静臥床を避けること，さらに高蛋白食摂取下での運動が循環血液量の増加をもたらすため，運動の継続も推奨されている．

3 排尿障害

　排尿管理は腎機能に多大な影響を与えることから，生命予後にも大きく関与する因子である．現在は，尿路感染症による死亡率が医療の発達とともに減少傾向にある^15）．しかし，再入院の要因としては尿路感染症を含む泌尿器系合併症は上位にあり^20），入院中の患者・家族指導は重要である．頸髄損傷者の場合，夜間の多尿に悩まされるケースも多いため，就寝前の飲水制限や日中の弾性ストッキング着用，トイレまでの導線を確保するといった指導を行う．さらには，高圧排尿を避けることや適切な水分量を摂取することにより腎機能を保護し，清潔管理を徹底することで感染症の予防に努める必要がある．

4 褥瘡

　褥瘡は，病期や病因を問わずSCI患者において頻発する合併症であり，再入院の大きな要因でもある^21）．急性期～亜急性期においては，臨床的要因として，外傷時の骨や内臓損傷の存在や喫煙の有無，肺疾患の病歴，精神状態，尿失禁の有無，化膿の有無，救急治療室に到着したときの低血圧の有無のなかで，低血圧の有無のみが褥瘡発生の関連因子として明らかであると示されている^23）．生活期においては性別，学歴，失業の有無，喫煙の有無といった人口統計学的な観点やASIA分類による麻痺の程度が重症であること，深部静脈血栓症や肺炎，下肢の骨折や自律神経反射障害などの合併症がリスクを高めるとされている^24）．褥瘡発生の有無は，車椅子のシーティングや臥位でのポジショニング指導，栄養状態の管理，基本動作やADL時の動作方法にも依存する．そのため，定期的なプッシュアップによる除圧や体位変換の実施，スキンケア，栄養状態や褥瘡の有無の定期的チェック，褥瘡の危険因子についての情報共有といった多職種による全身管理・動作指導が，予後を大きく左右する．また，ベッドマットや車椅子クッションの選定，皮膚への干渉が少なく通気性のよい衣服の選択などの環境設定による予防も重要である．

おわりに

　SCI後には，生涯にわたる包括的医療・福祉的アプローチが必要となることが多い．近年では，高齢者のSCI症例が増加しており，若年者と比較して合併症が生命予後に与える影響が大きい．われわれ療法士は，生命予後や合併症に関する予後予測指標を活用し，早期からの合併症対策や患者・家族指導に努める必要がある．

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