はじめに

　わが国では胆囊癌，胆囊癌疑診例に対する腹腔鏡下手術は長らく制限されてきた^1）．その理由として，術前の深達度診断の精度が高くないことや，癌の不完全切除や腹腔内への胆汁漏出の可能性が挙げられてきたが，これらはおそらく良性疾患に対する腹腔鏡下胆囊摘出術の手術手技を想定しての懸念，憂慮と思われる．しかし，胆囊癌を腹腔鏡下に切除すると再発率が高くなるという明確な根拠は見当たらない．多くの消化器癌に対する腹腔鏡下手術が標準治療となった今，開腹での標準手術として行われている胆囊全層切除術や胆囊床切除術を腹腔鏡下に行うことのハードルは明らかに下がっており，2022年4月よりようやく腹腔鏡下胆囊悪性腫瘍手術（胆囊床切除を伴うもの）が保険診療として施行可能となった．本項では，胆囊全層切除術と胆囊床切除術について解説する．

適応

　腹腔鏡下手術を検討するのは，画像上リンパ節転移がなく，癌が胆囊表面（胆囊床側では肝臓）に達していないT2（深達度が漿膜下層）以下の病変である．ただし，病変がCalot三角部付近（胆囊頸部寄りの体部～胆囊管）にある場合はT1（深達度が粘膜もしくは固有筋層）までを適応とし，T2以上の場合は胆管合併切除・再建術の付加も含めて慎重に検討し，原則として開腹手術を選択する．

　胆囊癌疑診例やT1以下と考えられる胆囊癌の場合は，胆囊全層切除術を選択している^2,3）．疑診例としては，胆囊床側にあって造影効果を伴う有茎性隆起性病変（単発の1 cm超のポリープなど）やRokitansky-Aschoff洞（RAS）の囊胞様拡張が目立つ胆囊腺筋腫症（上皮内癌の存在を疑う所見と考える）などが挙げられる．術前画像でT2の胆囊癌と診断した場合は，胆囊床でのサージカルマージン確保とともに病理組織学的な深達度診断を確実に行うことを目的として胆囊床切除術を選択している ^4）．

体位・ポート配置

　体位は仰臥位とする．肝十二指腸間膜の郭清や肝実質離断は術者が患者右側に立つほうが操作しやすいため，術者が患者右側，助手とスコピストが患者左側に立つ．臍窩に1stポートを挿入後，頭高位，右側高位に傾斜させる．典型的なポート配置は通常の胆囊摘出術の際と同様であるが，臍の右側に5 mmポートを留置すると肝十二指腸間膜の郭清が行いやすい（図1）．

　胆囊床切除術の際には，左肋弓下鎖骨中線上に助手用の5 mmポートを追加し，Pringle法を行うためのターニケットを設置する〔Ⅱ-1「肝切除の基礎」（「坂の上のラパ肝・胆・膵［Web動画付］」105頁）を参照〕．抜去した5 mmポートは助手用として心窩部のやや左側尾側に改めて留置する．

病変の観察

　胆囊周囲を中心に腹腔内を十分に観察し，腫瘍が明らかな漿膜外浸潤や肝浸潤を伴わないことを確認する．さらに，肝転移や腹水，播種結節がないことを確認する．腹水があれば腹水を採取し，なければ骨盤腔内で腹腔内洗浄細胞診を施行する．腹腔内洗浄細胞診は，頭低位にして骨盤腔から小腸を可及的に引き出してから行う．その後，体位を頭高位にして術中超音波検査を行い病変の広がりや深達度を評価する．

術野展開

　肝門部周囲の術野展開のために，留置した心窩部のポート孔に向かって肝円索を引き上げる．心窩部のポートから牽引用の糸を挿入し，肝円索根部近くの鎌状間膜に開けた小孔を通して肝円索に糸をかけ，再び心窩部のポートから体外に引き出す．次に，ポートをいったん抜去して牽引糸の両端がポート孔から直接体外に出た状態にして，同じ孔からポートを再挿入する．ポートと腹壁の間を通過する牽引糸で肝円索を腹壁側に吊り上げ，牽引糸は体外に出てきたところを鉗子で掴んで固定する（図2a）．

　さらに助手が胆囊を肝臓とともに頭側に押し上げることで肝門部の術野を展開する．胆囊は把持せずに，ガーゼを用いて胆囊体部付近を圧排する（図2b）．

肝十二指腸間膜の郭清（動画）

　十二指腸上縁のすぐ肝臓側で肝十二指腸間膜右寄りの漿膜を切開して胆管の腹側面を露出する（図3a）．1群リンパ節郭清（#12b，cの切除）の左縁は固有肝動脈（PHA）が露出するラインとし（図3），右側（背側）縁は門脈右側面を露出するラインを目安とする（図4）．

　腹側では胆管のSS-inner層（SS-I）〔Ⅰ-5「総胆管拡張症手術」（「坂の上のラパ肝・胆・膵［Web動画付］」74～76頁）を参照〕とPHAを露出しながら肝門に向かって胆管周囲の脂肪組織（リンパ節を含む）を剝離して，総胆管および総肝管の腹側面を露出する．右肝動脈（RHA）が総肝管の腹側を走行している場合は全周を剝離して露出する（図3d）．

　右側背側では，門脈右側の結合組織を肝臓側に向かって切開し，Rouvière溝まで連続して門脈右側面を露出する（図4a，b）．Rouvière溝で門脈腹側の結合組織を剝離してRHAあるいは肝動脈後区域枝（A post）を露出しておく（図4c，d）．

　Calot三角部で総肝管右側の露出面を背側に向かって広げて，背側からすでに一部が露出されたRHAの全周を露出する（図5）．RHAが総肝管腹側を走行する場合は，総肝管の露出とともに末梢側に向かって露出する（図3d）．Calot三角が開いたら，総肝管の露出面を胆囊管側にも広げて胆囊管を三管合流部近傍の切りしろ部分のみを露出して全周を確保する．

　胆囊管は胆囊側のみを先にクリップしておく．胆管側はしばらく時間をおいてから可能な限り胆管寄りで二重にクリップして切離する（図6）．胆囊管断端を迅速病理診断に提出して，断端が陰性であることを確認する．断端が陽性であった場合には肝外胆管切除・再建術を付加する．これらの手技は，技術的には腹腔鏡下に施行可能であるが，保険適用外の術式である．

　胆囊管を切離して得られた良好な視野の中で，RHAを末梢に向かってさらに露出し，前・後区域枝を肝内に流入する部位まで露出する．途中で胆囊に向かって分岐する胆囊動脈を根部でクリップして切離する（図7）．この間もCalot三角部の脂肪組織・結合組織をできる限り破壊せず胆囊とともにen blocに切除できるように脈管処理を進める．

　総肝管～右肝管，RHA～肝動脈前区域枝の露出を胆囊床下端（基部）直下まで進めたら，前区域Glisson茎腹側の脂肪組織・結合組織を離断し，胆囊床下端（基部）の肝表面を露出しておく（図8）．

　この肝実質表面の露出部が胆囊全層切除ならびに胆囊床切除を行ううえでの切除範囲の下端となる（図9）．

 

• ■文献
• 1）日本肝胆膵外科学会，胆道癌診療ガイドライン作成委員会（編）：胆道癌診療ガイドライン（改訂第3 版）．医学図書出版，2019
• 2）本田五郎，倉田昌直，奥田雄紀浩，他：早期胆囊癌に対する腹腔鏡下胆囊全層切除のコツとその剝離層の組織学的検討．胆道 27：705-711，2013
• 3）本田五郎，倉田昌直，小林　信，他：胆囊癌に対する腹腔鏡下胆囊全層切除―剝離層の組織学的検討．胆と膵 36：47-50，2015
• 4）大目祐介，本田五郎，武田裕：胆管切除・再建を伴う肝切除における腹腔鏡の役割．外科 81：1232-1236，2019
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※書籍では下記の項目も画像や動画とともに解説しています。

・胆囊全層切除
・胆囊床切除
・標本摘出

 

 

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