竹林　適切なリハビリテーションプログラムを組むには対象者がどのような経過をたどるかを予測する必要があるものの，予後予測に自信のある若手療法士は多くないのが実情です。このたび，予後予測に必要な知識や実際の方法などを解説した『PT・OT・STのための臨床5年目までに知っておきたい予後予測の考えかた』が発行されました。庵本先生，平山先生は本書の執筆や査読にも携わり，臨床現場において予後予測を日々実践されています。本日は，若手療法士が予後予測を行う際のヒントを探っていきたいと思います。

予後予測は対象者の未来にたどりつくための地図

竹林　そもそも現場の若手療法士は予後予測に対してどのようなイメージを持っているのでしょうか。若手の指導も行われているお2人の印象を聞かせてください。

平山　後輩を指導する中で感じるのは，エビデンスに基づいた予後予測が難しいものと考えられがちということです。自らの少ない経験や身近な先輩・上司の経験則のみで予後予測を考えてしまう若手が多いことは，療法士全体の課題となっていると思います。

庵本　同感です。養成課程に予後予測を学ぶ機会が少ないのが一因でしょう。臨床現場では，これまで経験則に基づくリハビリテーションが代々受け継がれてきているのが現状です。

竹林　養成課程で予後予測を学ぶ機会が少ないのは，私が学生であったおよそ20年前からそうでした。そうした現状に一石を投じたのが『脳卒中機能評価・予後予測マニュアル』（医学書院）であり，同書の登場によってリハビリテーション業界では予後予測を基に対象者のアウトカムを計測する重要性が意識され始めました。一方で，発行から10年が経過し療法士の人数も増えたものの，そうした考えがまだ十分には広がりきっていないのでしょう。

　予後予測が難しいととらえられてしまう理由は何だと思いますか。

庵本　交絡因子の多さではないでしょうか。先行研究と眼前の対象者を比較した時に，交絡因子が全て一致することは非常に少ないため，どのように解釈すれば良いかに悩み，挫折する若手は少なくないはずです。

平山　加えて，環境や療法士側の要因も挙げられます。施設によっては，予後予測をしたくても参考にできるデータがそもそも存在しない場合もあるでしょうし，論文を読み慣れていない若手療法士が多いことも考えられます。

竹林　たしかに英語論文をすらすらと読んで討論できる若手はそこまで多くないと思います。また，論文検索ができたとしても次の壁にぶつかる人がいます。それは先行研究をどこまで参照すべきかという問題です。先行研究で「～となる可能性がある」のような表現を見つけた時，どう考えるべきなのでしょう。

庵本　先行研究はあくまで特定の予後をたどる確率を算出したデータに過ぎないと考えることです。研究結果は絶対ではありません。たとえ予後不良である可能性が高いと判断されたとしても「自身の介入によって研究結果をどう上回るか」について考えることが重要だと思います。

平山　おっしゃるとおりです。ただ，そうした柔軟な発想を持つことは難しいですよね。

竹林　ええ。ですので，先行研究は対象者の未来にたどり着くための地図だと考えるとよいでしょう。対象者がたどる経過（道筋）は多岐にわたりますが，アウトカムを継続的に計測し，予後予測を繰り返し行うことで無数にあった道筋を徐々に絞っていくイメージを持つと良いと思います。

振り返りの言語化と多角的な評価で経験値をためる

竹林　予後予測を考えるに当たり，参考となる論文を2本紹介します。1本目はPrabhakaranら^1）の論文（PMID：17687024）です。これは脳卒中後の上肢麻痺を呈した対象者において麻痺手の機能予後が予測できるかを検証した研究で，3～6か月後の最大回復FMA（Fugl-Meyer Assessment）上肢項目の値を予測する式〔0.7×（66－発症時のFMA上肢項目の値）＋0.4〕を立てたものです。初期の障害の重さにかかわらず回復がほとんどみられない対象者を除いて，最大回復FMA上肢項目の点数は89％の確率で同予測式に適合したとしています。

　2本目はWintersら^2）の論文（PMID：25505223）です。これは1本目で紹介したPrabhakaranらの予測式の妥当性や外れ値の要因を検証した研究で，対象者211例におけるFMA上肢項目の値を同予測式に当てはめた結果，146例（69％）に対して適合したと報告しています。また，同予測式に適合しなかった残りの対象者 65例を検証したところ，「72時間以内に手指の伸展が出現しない」といった複数の要因が判明し，これらの要因を除いた症例では新たな予測式〔1.99＋0.78×FMA上肢項目の値（R＝0.97，R²＝0.94）〕が成り立つとしています。

　これらの結果からもわかるように，いかに予後予測の確度が高い研究結果だとしても，それが眼前の対象者に適合しない可能性を必ず意識しなければなりません。

庵本　竹林先生が取り上げた予測式は臨床現場でも頻繁に活用されている指標ですが，これらの予測式はFMAの変化量を検証している点に注意が必要です。なぜなら初期評価時と帰結評価時の上肢機能全体の変化量をみているに過ぎず，変化の意味合いが対象者ごとに異なるからです。血腫の減退や筋などの末梢部の変化といった何らかの理由で介入初期に回復する方もいれば介入後期で回復する方もおり，回復の時期や程度は人それぞれです。そのため初期評価時の値のみで最終的な変化を予測するのではなく，定期的な評価で対象者の回復の程度や時期を踏まえた予測を繰り返していく作業が必要でしょう。先行研究を参照する際は，こうした点に気付けるかが重要です。

平山　発症から72時間以内にFMAを算出している点にも注意が必要です。これを実臨床に落とし込む場合には，FMAを用いた評価が急性期病院で行われていること，そしてそれが回復期病院へ申し送りされているかどうかが問われます。

　また，Wintersらの論文では発症後72時間以内と6か月後にそれぞれアウトカムを計測していますが，その間の介入内容によってもFMAの変化量が変わってきます。介入方法によって予後が変わるので，先行研究の参照時はそうした条件の違いまで考慮する必要があります。

竹林　ですが，先行研究との条件の違いを見極めることは簡単ではありません。工夫されていることはありますか。

庵本　先行研究における適応基準を確認し，眼前の対象者とどの程度合致しているかを確認するとともに，予測した経過を逐一振り返ることです。忙しい日常臨床においては症例ごとに振り返っている余裕がない方も多いでしょうが，この地道な作業を繰り返すと先行研究との条件の違いを考えられるようになります。

平山　予測結果と同じ経過をたどらなかった症例に着目することも重要ですね。今まで見えてこなかった交絡因子の可能性に気付けるようになり，予後予測に対する考えがより深まると思います。

竹林　おっしゃるとおりです。加えて多角的に評価することも必要です。脳卒中後の上肢麻痺で言えば，回復度はFMAだけでなく脳画像所見からも評価できます。また，FMA以外にもARAT（Action Research Arm Test）やMAL（Motor Activity Log）なども評価ツールとして挙げられます。一つの症候に対して一つの評価のみで結論を出さず，複数のアウトカムを評価して予後予測を行うのが良いでしょう。振り返りの言語化と多角的な評価による予後予測で経験値を少しずつためていく。予後予測で悩む若手療法士がいたら，ぜひこのことを意識してほしいです。

臨床現場で研究結果がどう活用できるかを意識する

竹林　今後はさらに予後予測を実践する若手が増えて，得られた結果を研究にまとめる人も出てくるでしょう。研究を行う上で意識しておくべき点は何ですか。

庵本　先行研究の限界を見極めることです。先行研究では明らかになっていない部分が必ずあるので，そこを解決できるような研究を行ってほしいですね。

平山　臨床現場で研究結果がどう活用できるのかも意識しておくべきでしょう。研究を行うことは目的ではなく手段ですから，研究で得られた知見が対象者にどうメリットをもたらすかを考えてほしいです。

竹林　仮説の立証に必要なアウトカムを自施設で計測できるかが重要ですよね。自施設が特定のアウトカムを計測していない体制だとしても，対象者の経過を個人で追うことはできます。予後予測に挑戦してみたい方は，個人で追える範囲内でまずはアウトカムを継続して計測してみると良いでしょう。

EBPの加速で底上げされる日本のリハビリテーション

竹林　では予後予測研究が増えた結果，日本のリハビリテーションはどう変化していくと考えられるでしょうか。

平山　EBP（Evidence Based Practice）が加速度的に促進され，提供されるリハビリテーションのレベルが底上げされていくと思います。例えば，日本作業療法士協会も推進する作業療法の実践フレームである生活行為向上マネジメントの中でも，予後予測に基づいた生活行為の目標設定が推奨されています。作業療法士業界でもEBPに対する機運が高まっているので，ぜひこの時流に乗っていきたいですね。

庵本　EBPの考え方が普及するには，予後予測の結果を他施設・他職種と共有していくことが重要でしょう。対象者には医師をはじめコメディカル，退院後の生活にはケアマネジャーなどもかかわり，発症からの時期にかかわらず対象者に携わる多職種全員で共通した認識を持つ必要があります。対象者の回復度によって予測結果を都度修正しながら，情報伝達がスムースにされていくと良いと思います。

竹林　治療・ケアの場が移行する際に，必要なアウトカムが当たり前のように共有される世の中になることを期待しています。

「疑問を持つこと」から始まる予後予測への挑戦

竹林　ここまでは主に先行研究の活用の仕方や研究時の留意点などを話してきました。先行研究を参照する際に，他に気をつけるべき点はありますか。

平山　対象者とのコミュニケーションの際に，先行研究とは異なる経過がみられる可能性があることを十分に伝えることです。「研究結果と同じ経過をたどる」と言い切ってしまうと，異なる経過がみられた場合に対象者の不信感につながります。不信感は対象者のリハビリテーションへのモチベーション低下につながるので，療法士と対象者の間にある認識の食い違いを少なくすることは，医療サービス向上の観点からも重要です。

庵本　予測結果を伝えるタイミングも重要だと感じます。急性期や回復期前半の段階で予後不良の可能性を伝えた結果，対象者との信頼関係が損なわれるおそれもありますから。

竹林　予後不良がわかったとしてもすぐ伝えるのでなく，対象者の身体的・心理的状況を考慮して伝えるタイミングを瞬時に判断することが求められますね。対象者との適切なコミュニケーション・リハビリテーションの双方を意識してほしいです。

平山　本日の座談会を通して，対象者に適切なリハビリテーションが提供されるには，アウトカムを計測する文化の普及や論文を読み慣れた療法士の増加といった「予後予測を行うための地盤」をさらに固めていく必要性を感じました。地盤を固めるには療法士の研究を読み解く力が求められます。ぜひ予後予測に挑戦していただきたいです。

庵本　先行研究を眼前の対象者に当てはめて良いかを批判的に吟味してみてください。そして，臨床疑問が出てきたら症例報告を基に何度もディスカッションを行い，今後新たなエビデンスを創り出していけるようになることを願っています。

竹林　先行研究を参照する際は，「～の可能性がある」といった表現がなぜ用いられているかを考えてみましょう。そして，日々の症例を振り返りリハビリテーションの思考力を磨くことは自身のレベルアップにつながります。ぜひその際の参考として『PT・OT・STのための臨床5年目までに知っておきたい予後予測の考えかた』を活用してもらえたら幸いです。

（了）

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参考文献・URL

1）Neurorehabil Neural Repair. 2008［PMID：17687024］
2）Neurorehabil Neural Repair. 2015［PMID：25505223］