竹林　適切なリハビリテーションプログラムを組むには対象者がどのような経過をたどるかを予測する必要があるものの，予後予測に自信のある若手療法士は多くないのが実情です。このたび，予後予測に必要な知識や実際の方法などを解説した『PT・OT・STのための臨床5年目までに知っておきたい予後予測の考えかた』が発行されました。庵本先生，平山先生は本書の執筆や査読にも携わり，臨床現場において予後予測を日々実践されています。本日は，若手療法士が予後予測を行う際のヒントを探っていきたいと思います。

予後予測は対象者の未来にたどりつくための地図

竹林　そもそも現場の若手療法士は予後予測に対してどのようなイメージを持っているのでしょうか。若手の指導も行われているお2人の印象を聞かせてください。

平山　後輩を指導する中で感じるのは，エビデンスに基づいた予後予測が難しいものと考えられがちということです。自らの少ない経験や身近な先輩・上司の経験則のみで予後予測を考えてしまう若手が多いことは，療法士全体の課題となっていると思います。

庵本　同感です。養成課程に予後予測を学ぶ機会が少ないのが一因でしょう。臨床現場では，これまで経験則に基づくリハビリテーションが代々受け継がれてきているのが現状です。

竹林　養成課程で予後予測を学ぶ機会が少ないのは，私が学生であったおよそ20年前からそうでした。そうした現状に一石を投じたのが『脳卒中機能評価・予後予測マニュアル』（医学書院）であり，同書の登場によってリハビリテーション業界では予後予測を基に対象者のアウトカムを計測する重要性が意識され始めました。一方で，発行から10年が経過し療法士の人数も増えたものの，そうした考えがまだ十分には広がりきっていないのでしょう。

　予後予測が難しいととらえられてしまう理由は何だと思いますか。

庵本　交絡因子の多さではないでしょうか。先行研究と眼前の対象者を比較した時に，交絡因子が全て一致することは非常に少ないため，どのように解釈すれば良いかに悩み，挫折する若手は少なくないはずです。

平山　加えて，環境や療法士側の要因も挙げられます。施設によっては，予後予測をしたくても参考にできるデータがそもそも存在しない場合もあるでしょうし，論文を読み慣れていない若手療法士が多いことも考えられます。

竹林　たしかに英語論文をすらすらと読んで討論できる若手はそこまで多くないと思います。また，論文検索ができたとしても次の壁にぶつかる人がいます。それは先行研究をどこまで参照すべきかという問題です。先行研究で「～となる可能性がある」のような表現を見つけた時，どう考えるべきなのでしょう。

庵本　先行研究はあくまで特定の予後をたどる確率を算出したデータに過ぎないと考えることです。研究結果は絶対ではありません。たとえ予後不良である可能性が高いと判断されたとしても「自身の介入によって研究結果をどう上回るか」について考えることが重要だと思います。

平山　おっしゃるとおりです。ただ，そうした柔軟な発想を持つことは難しいですよね。

竹林　ええ。ですので，先行研究は対象者の未来にたどり着くための地図だと考えるとよいでしょう。対象者がたどる経過（道筋）は多岐にわたりますが，アウトカムを継続的に計測し，予後予測を繰り返し行うことで無数にあった道筋を徐々に絞っていくイメージを持つと良いと思います。

振り返りの言語化と多角的な評価で経験値をためる

竹林　予後予測を考えるに当たり，参考となる論文を2本紹介します。1本目はPrabhakaranら^1）の論文（PMID：17687024）です。これは脳卒中後の上肢麻痺を呈した対象者において麻痺手の機能予後が予測できるかを検証した研究で，3～6か月後の最大回復FMA（Fugl-Meyer Assessment）上肢項目の値を予測する式〔0.7×（66－発症時のFMA上肢項目の値）＋0.4〕を立てたものです。初期の障害の重さにかかわらず回復がほとんどみられない対象者を除いて，最大回復FMA上肢項目の点数は89％の確率で同予測式に適合したとしています。

　2本目はWintersら^2）の論文（PMID：25505223）です。これは1本目で紹介したPrabhakaranらの予測式の妥当性や外れ値の要因を検証した研究で，対象者211例におけるFMA上肢項目の値を同予測式に当てはめた結果，146例（69％）に対して適合したと報告しています。また，同予測式に適合しなかった残りの対象者 65例を検証したところ，「72時間以内に手指の伸展が出現しない」といった複数の要因が判明し，これらの要因を除いた症例では新たな予測式〔1.99＋0.78×FMA上肢項目の値（R＝0.97，R²＝0.94）〕が成り立つとしています。

　これらの結果からもわかるように，いかに予後予測の確度が高い研究結果だとしても，それが眼前の対象者に適合しない可能性を必ず意識しなければなりません。

庵本　竹林先生が取り上げた予測式は臨床現場でも頻繁に活用されている指標ですが，これらの予測式はFMAの変化量を検証している点に注意が必要です。なぜなら初期評価時と帰結評価時の上肢機能全体の変化量をみているに過ぎず，変化の意味合いが対象者ごとに異なるからです。血腫の減退や筋などの末梢部の変化といった何らかの理由...