医学界新聞

書評

2023.06.12 週刊医学界新聞（レジデント号）：第3521号より

《評者》 長崎大特命教授・肉眼解剖学

　定番の『解剖学カラーアトラス』が第9版に改訂されました。前回から実に7年の歳月を経ての待望の改訂です。初版は1985年に出版されていますが，本書がこれまで一貫して評価されてきたのは，理想的な状態に剖出展開された解剖野の再現を，最高品質の写真画像で追求した点です。本書を構成する数々の精密な写真は，美しいグラフィックと比較しても，はるかに正確かつリアルに対象を描出しています。模式図やイラストで構成される多くの類似書とは一線を画する貴重な解剖学アトラスです。これらのリアリティあふれる写真画像の提供を可能にしたのは，高い技術を持つ独日両国の熟練した解剖学研究者たちと，対象物を忠実に再現するプロカメラマンとの，高いレベルにおける共同作業でしょう。

　これらに加えて，この第9版では医学生の学習効率を高めるための多くの進化が確認されます。まず，目次を見て気付くのは，本書を構成する各章の順番が整理されていて，他の多くの解剖学の教科書との整合性が図られていることです。このことによって，実際の解剖学実習のための副読本としての利便性は一段と向上するでしょう。

　旧版と比較して40ページ以上増量したページをめくると，紙面のデザインやレイアウトが一新され，より洗練された印象に仕上がっていることがわかります。また，写真の理解を容易にするために工夫された多くの簡潔なイラストや説明文が効率よく配置されています。

　さらに，第9版の一番のアピールポイントは，医学生が多種多様な系統解剖学的構造と位置関係を容易に理解できるように工夫された「学習ボード」の採用でしょう。肉眼解剖学の学習において，系統解剖学と局所解剖学はいわば車の両輪です。このことは教科書や参考書においても同様ですが，それらを一冊のアトラスにまとめようとした試みは歓迎に値します。その学習上のメリットと完成度に関しては，ぜひ店頭で実物を手に取って確認していただきたいと思います。

　今回，新たに筋や肝臓，骨格標本の写真も加わったことで，説得力ある写真画像の連続性はこれまで以上に圧倒的です。加えて，新たに撮影されたMRI画像やCT画像と実際の解剖体横断画像とを並べて配置することで，臨床診療科目を学習する医学生にとっても頼れる参考書に仕上がっています。『解剖学カラーアトラス　第9版』は，これから医学を学習する初学者ばかりでなく，高学年の医学生に対しても最適な選択肢を提供してくれるでしょう。さらに，日々の診療に取り組む臨床医にとっては解剖学的知識を再確認するための有効なツールとなるでしょう。

《評者》 田附興風会医学研究所北野病院消化器外科

　私が初期研修医のころ，救急外来で最も苦戦したのが腹部CTの読影である。かつて私が勤務したのは，日夜問わずひっきりなしに救急搬送が続く三次救急病院だ。

　救急外来では何度も腹部CTを撮影し，その都度読影し，必要に応じて専門診療科にコンサルトしなければならない。特に急性腹症の患者は多くの場合，腹部CTの結果によって手術適応が決まる。

　レジデントにとって腹部CTが厄介なのは，撮像範囲が広いこと，それ故扱う臓器の数が極めて多いことである。肝臓，胆道，胃，十二指腸，小腸，大腸，膵臓，脾臓，子宮，卵巣，膀胱，各種の動静脈……。カバーする臓器名を羅列するだけでもかなりの数になる。さらに，それぞれの臓器に無数の異常所見があり，これを逐一覚えていなければならない。

　腹部CTの「正常所見」が頭に入っていないビギナーのころは，当然「異常所見」を認識できない。適切な診断，アセスメントができず，当直中の外科医に叱られたことは何度となくある。

　その上，腹部CTは撮影件数がとにかく多い。一晩に何件も腹部CTを撮影し，一人ひとり異なる腹部の画像を繰り返し見て，モニターの前で何度も頭を抱えることになる。

　当時，急性腹症のCTを学ぶコンテンツはあまりなく，オン・ザ・ジョブ・トレーニングのごとく現場で先輩の指導を受けながら学ぶ他なかった。その時の心理的なストレスは，今思い出すだけで胃が痛くなるほどだ。

　こうした苦労を覚えている私としては，この「レジデントのための急性腹症のCT」というテーマがいかに貴重で，いかに有用かがよくわかる。まさに「急性腹症のCT」で困っているレジデントは，全国に数え切れないほどいるはずだからである。

　本書『連続スライスで学ぶ　レジデントのための急性腹症のCT［Web付録付］』では，消化器外科領域，消化器内科領域，血管外科領域，そして婦人科領域にわたり，急性腹症に至る各疾患のCT画像がふんだんに盛り込まれ，実際の症例を基に学ぶことができる。病歴と連続スライスのCT画像を見て診断を試みた後，次のページでアノテーション付きの同じ画像を見て答え合わせをする，というフローのため，異常所見が頭に入りやすいはずだ。

　また読影のみならず，各種疾患に関する疫学的な背景知識，症状，腹部所見，治療方針まで，豊富なエビデンスと共に解説されており，画像診断を軸として疾患全体を学ぶことができるのも長所である。まさに「ありそうでなかった」「かゆいところに手がとどく」タイプの教科書と言える。

　さらに，この本のWeb付録を使えば，実際に電子カルテで見るのと同様に，連続スライスでCTを閲覧できる。かつて私が救急外来で脂汗をかきながら先輩に教わったことが，自宅にいながらにしてできるというのだ。

　こんな素晴らしい教科書が簡単に手に入るのだから，本当に今のレジデントはうらやましい限りである。

《評者》 東医大病院薬剤部

　外用療法の歴史は古く，人類が疾病を認識した時代より使用され続けています。直接患部へ投与量を調節しながら使用ができるため，利便性が高く，なじみ深いものと言えます。一方で，治療効果への不満や行為の不便さ，不快感，副作用への不安などの問題もあり，これらはアドヒアランスの低下につながるとされています。そのため，外用療法は，その特徴を理解し，適正使用を実施することが成功の鍵となります。

　本書は，ジェネラリストにとって「これだけは押さえておきたい」外用療法について，外用療法に用いられる製剤の特性や疾患別の使用方法などが，わかりやすくまとめられています。特にお薦めするポイントを以下にまとめます。

◆外用療法の基礎と各製剤の特性

　外用療法に用いられる製剤にはさまざまな剤形があり，それらは主薬と基剤から構成されています。主薬の役割も重要ですが，直接皮膚に接する基剤の役割も重要です。本書では，剤形や基剤の特徴が記載され，軟膏の混合処方についても解説されています。外用薬の各論として副腎皮質ステロイド薬・免疫調整薬・非ステロイド系抗炎症薬・抗ヒスタミン薬・抗菌薬・痤瘡薬・抗真菌薬・抗ウイルス薬・褥瘡潰瘍薬・抗悪性腫瘍薬・乾癬角化症薬などについて，製品写真・特徴・使用方法・注意点などが解説されています。また，医薬品のみならず，保湿剤・創傷被覆材・日焼け止め・衛生材料などについても掲載されています。さらに，外用療法の使用法・固定方法も解説され，臨床に大いに役立つものとなっています。

◆疾患別の外用療法の使用方法

　乾燥肌，アトピー性皮膚炎，蕁麻疹，尋常性乾癬，丹毒・蜂窩織炎，白癬（水虫），帯状疱疹・単純疱疹，褥瘡など23疾患の外用療法について，診断・治療のプロセスや処方例が解説されています。診断のプロセスとして，疾患の写真やその特徴，検査などがわかりやすく説明されています。治療のプロセスとして，全身療法・外用療法にとどまらず，生活指導やアドヒアランス向上のコツなども解説され大変有意義な内容です。処方例では全身療法・外用療法について，具体的な処方例が掲載されて，日常の診療に生かすことができます。また「安部の実践」として安部正敏先生の臨床現場でのコツを学ぶこともできます。

　本書は，外用療法のエッセンスを短時間でつかめるように，読みやすく工夫されており，外用療法に携わる全ての方が，一歩進んだ実践をするために，お手元に常備いただきたい一冊です。

《評者》 倉敷中央病院救命救急センター救急科主任部長

　窪田忠夫先生の新刊は相変わらず刺激的で，読み進めるうちに何度も納得してうなずきました。まず冒頭の「序」では，「腹痛の原因を検索するのにCTがとても有用だから」「病歴聴取と身体所見は診断しようとして行われていない」という記述が目に留まります。これはきっと，指導する立場の先生方が常日ごろからお感じになっていることでしょう。

　腹部診療は，解剖が複雑な上にさまざまな主訴を時間軸と掛け合わせて考える必要があり，初学者に限らず苦手にしている人は多いと思います。そのような中，著者は腹痛を，上腹部痛，下腹部痛，腹部全般痛の3つのカテゴリーに分けて考えることを提案します。そして重要な鑑別疾患を列挙する一方で，「鑑別に挙げなくても良い」と言い切る疾患に関しては，「どうしてそうなのか」を丁寧に解説していきます。例えば，多くの類書では「主訴：腹痛」で鑑別疾患を挙げる際に，本当に重要な「主訴」と，腹痛はあるが「主訴」とまでは言えないものが混在している場合があります。本書では，肝膿瘍を例に挙げて，この点を詳しく説明しているのですが，非常に納得しやすいです。その後，年齢，性別，基礎疾患を軸に話が進みますが，それは熟練した外科医がベッドサイドで所見をひもといて解説するような丁寧さであり，数々の至言にあふれています。

　著者は急性腹症の診療に関して，「診察をいくら詳細に詰めていっても1回のCTでカタが付いてしまうので，病歴聴取や身体所見をとることが形骸化している」と問題提起しています。実はこれは，呼吸不全や意識障害など他の重篤な病態についても当てはまり，急性期初療全般の問題点を言い当てていることに気付かされます。そして，それでも「CT全盛の現代に古典的ではあるが，急性腹症においては病歴聴取と身体所見から初期診断を行う意義はいまだに大きい」と結論を導きます。

　このように記載していくと堅苦しい印象を持たれるかもしれません。しかし，本書の語り口はソフトで，随所にさりげなく記載されている「医者はどこだ」「NOMIがラスボス」などのコラム的な記載に，読者の皆さんはドキッとしたり，くすっとさせられたり，「そうだそうだ」と納得したりするでしょう。そして，読み進めるうちに，気が付けばきっと本書に記載されているアプローチを試してみたくなるはずです。腹痛診療が苦手と思っている研修医の先生方に，また彼らを指導する立場の先生方にも本書をお薦めします。

《評者》 国立病院機構下総精神医療センター

　本書の初版が出版されたのは2014年の5月で，病棟に出たばかりの研修医1年目だった私はこれを直ちに買って勉強をした。知らないことばかりだった。第2版が出版された2017年には精神科医2年目で，てんかんセンターに勤めていた。当然買って読んだ。知らないことばかりだった。そして第3版の出版された今年2023年はそんな私も医者10年目になった。今回は買わなかった。買う前に医学書院が本を送ってくれたからである。そして読んだ。知らないことばかりだった。

　と，書くと何度も読んでいるのにその都度内容を忘れているのかと驚いてしまうが，実際全てを記憶できていない部分はまああるにせよ，そういうことを言いたいわけではない。まず第一に，内容が毎回更新されている。改訂にあたって新しい客観的知見が追記されることはしばしばあることだが，すでに熟達した臨床家である著者の臨床感覚も新鮮に更新されており驚愕きょうがくする。網羅性が増していること以上に，時を経て複数回テキストを再読し書き直したことによって，1冊を読み通したときにわれわれ読者に憑依する著者の臨床感覚に年輪のような重層性が生まれており，これは並大抵の医学書の改訂では起こり得ない現象だと思う。

　序章に置かれた「臨床力とは何か？」という文章に「臨床場面で患者に向き合う時，何か気概・情熱をもって臨むのが必要ではないか。例えば，ホスピタルツアーをここで終わりにするとか，医療・医学のレベルアップのために教科書を一行でも書き換えるとか。skillとかtechniqueではなく，そういう気概を『臨床力』と呼びたい」とあって，まさにその姿勢がこの書籍，この改訂にも表現されていると思ったし，この言葉は私が今指針とすべき意識そのものだと勝手に思った。

　最初はあれこれ意識を高く持っていても，そういう気概・情熱はだんだんなくなっていくのが普通である。どんなに研修医のころデキレジだった彼や彼女も10年も経てば臨床は「生活」になっているし，そもそも臨床の現場にいないということすらしばしばある。そんな「臨床力」を何十年と持ち，磨き続けることがどれだけ困難なことか想像には難くなく，言い方は適切とは言えないかもしれないが，さらっと書かれた本のようでいて，くぐり抜けてきた地獄の数が厚みとして伝わってくるのを感じる。

　私は特に「片頭痛」の項目を今回改めて読んで感じたのだが，本書のような単著は，その臨床感覚をDNAレベルに刷り込むことが1つの存在意義としてある。DNAレベルに刷り込むとはすなわち，熟達してきたときに行われる診療行為の一つひとつに，かつて読んだこの本の影響が見て取れることと言い換えることができて，私の場合はほとんどの章を読み返してこの「福武本」が私の神経診療に影響していることを再確認した。それは，可塑性の高い研修医や後期レジデントのころに読んだからということが大きいのだろうと思っていて，実は今回第3版を読んで初めて知ったことなどを診療で実践してみたときに自分の可塑性がめちゃくちゃ低くなっていることに気が付いた。自然に低くなっていく可塑性にあらがってでも新しい知識や感覚を身につけようと実践するのが「臨床力」なのだと思うので，ここは私の新しい試練ではあるのだが，もっと若い先生方でもし未読の方がいるのであれば，この第3版を必ずや購入し臨床医のDNAに組み込むことをお勧めしたい。

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