薬物治療をしっかり導入しても，自宅で服薬管理ができず入退院を繰り返してしまう患者さんを経験したことはありませんか。心不全管理では，塩分制限，服薬管理，適切な運動など，患者さん自身が退院後に行う自己管理「セルフケア」が極めて重要であり，セルフケアが不十分な患者さんの死亡率や再入院率が高いことはよく知られています^1）。入院中にうっ血を改善させ，ガイドラインが推奨する薬剤を導入しただけで満足しては，心不全マネジメントとしては不完全です。再入院を十分に予防できるかは，患者さんが退院後にセルフケアを実践できるかにかかっており，心不全の療養指導が鍵となります。

　とはいえ，患者さんに求められるセルフケアの内容は多種多様であり，個々の特性に沿った質の高い療養指導をめざすには，単一の職種で実践することは困難です。そこで，専門職がそれぞれの強みを生かした連携が求められます。チームが機能するには軸となる人材育成が重要であり，日本循環器学会は2021年より心不全療養指導士の認定制度を導入しました^2）。心不全療養指導士による各施設での取り組みが学会で徐々に報告され，より良い療養指導の在り方が議論されています。今回は，心不全療養指導をどのように進めるのか，患者さんの視点を意識してどう個別化するか，多職種によるマネジメントがなぜ大切かを記します。

療養指導をどのように進めるか

　心不全増悪の早期発見には，体重，血圧・脈拍，心不全症状を自身で確認するセルフモニタリングが特に重要です。そうしたセルフモニタリングを進めるツールとして，日本心不全学会は「心不全手帳（第3版）」（以下，手帳）を発行しています^3）。同ツールでは，心不全の定義の紹介から，病みの軌跡の図を用いた病態の解説，悪化を防ぐポイントや検査・治療薬，心臓リハビリテーションの紹介，日常生活上の心掛けまでを幅広く網羅しており，療養指導で“何をするか”がイメージできるようになっています（図）。患者さんには血圧や体重などのデータを毎日手帳に記入してもらいましょう。そして，記載いただいた内容を外来で一緒にぜひ確認してみてください。共に振り返ることは，セルフモニタリングの大切さを理解していただくためにも重要なポイントになるように感じます。

　また手帳では，すぐに医療機関を受診すべき「安静時の息苦しさ・夜間の咳」などの危険な状態（レッドカード）や，「ここ数日で急激に体重が増えていないか」などの注意が必要な症状（イエローカード）を具体的な観察ポイントとして挙げており，療養指導の上では大変参考になるはずです。ただし，患者さんが判断に迷う状況も当然ありますので，病院受診のタイミングを具体的に伝える（例：1週間で2 kg体重が増えた場合）ことに加えて，医療従事者に相談できる窓口を伝えておくと良いでしょう。手帳は無料でダウンロードできますので，ぜひ確認してみてください（註）。

患者さんの視点を大事にする

　療養指導では，私たちは「患者さんを支援する」という立場（医学生あるいは若手医師への上級医による指導と似ていると思います）で行う必要があると同時に，多くのことを患者さんに指導しなければなりません。手帳などの教育資材を用いて画一的に指導することは質を担保する上で重要ですが，患者さんの個別性を意識した指導も必要とされます。患者さんはそれぞ......