がんを含む内科疾患，パーキンソン病を含む神経変性疾患や認知症の終末期には，しばしば経口摂取が困難になり，患者さんが「食べたい」と訴えても誤嚥リスクを考えると希望に応えられない場面に遭遇します。自己決定能力の障害を伴うことも多いです。このように方針を決める際に「何かモヤモヤする」と感じる場合は，背景に臨床倫理の問題（ジレンマ）が潜んでいる可能性があります^{1, 2）}。

医学的事実と倫理的価値判断を分ける

　誰もが悩む状況では，倫理の視点で問題点を整理すると方針が見えてくることがあります。例えば「むせているが，年だから仕方ない（＝評価をしていない）」とのケースをしばしば目にするものの，ageism（年齢による差別）やdementism（認知症による差別）に対する「倫理的気づきのなさ」が背景にある場合も少なくありません。本当に終末期だから食べられなくなったのかを評価する必要があり，「みなし終末期」は許されません。「倫理的な問題がないか」「目の前の患者の最善の利益（best interest）は何か」と，1症例ずつ冷静に見つめることが大切です。

　倫理的な議論において，正確な評価や診断，予後予測といった医学的事実と，倫理的価値判断とを分けて考えることは重要であり，倫理的価値判断を行うには医学的に正確な事実認識が求められます（図1）^1）。一方で，正確な事実認識がなされていても倫理的価値判断は1つとは限りません。価値観や人生観の違いによって選択する方針が異なることもあります。ただし，嚥下障害の臨床では正確な医学的事実を明らかにしづらい点があることをあらかじめ理解しておく必要があるでしょう。

本人の意向を汲み取るために

　終末期では，約70％の患者が自己決定能力を失うとされます^3）。たとえ自己決定能力が不十分でも，自己決定が完全に不可能と判断されない限りは可能と考え，家族と共に自己決定の支援が行われます。つまり終末期の問題を考える時は，医療者と患者・家族，および医療者間のコミュニケーションが取れていることが大前提になるのです（註）。

　それでは冒頭のケースに戻ります。「死んでもいいから食べたい」との発言は，患者の真意なのでしょうか。「何となくではないか」「やけになっているのではないか」「本当に死ぬとは思っていないのではないか」「その後意思は変化していないか」など，信憑性の検討が必要です。医療者から十分な情報が与えられた末の意思表示だったのか，という点も確認が必要でしょう...