エビデンスに基づく腫瘍内科レジデントのための本，誕生！

勝俣　気心の知れた3人ですが改めて，今日は集まっていただきありがとうございます。私が企画に携わった『がん診療レジデントマニュアル』（医学書院）が，初版発行から四半世紀の節目を迎えました。山本先生が第2版から，後藤先生が第7版から現在まで編集に携わってくれています。

後藤　初版はどういう経緯で発行に至ったのですか？

勝俣　きっかけとなったのは，それまでエビデンスに基づいた信頼できるがんの教科書がなかったことです。1990年代後半の当時は，EBMという言葉が米国で生まれたばかりの黎明期でした。その中で私は，「自分が臨床で使用できる本が欲しい」と考えました。また当時，がんは外科が診ていたため需要が懸念されたものの，私は「腫瘍内科」と「エビデンスベースト」にこだわった教科書にしたかった。実は，本書にはプロトタイプがあったのですよ。

山本　そうなのですか。

勝俣　ええ。国立がんセンター中央病院で，私の前にチーフレジデントを務めた小山博史先生（東大）が院内の研修用に作った「がんセンターレジデントマニュアル」です。小山先生もさまざまな出版社に相談したものの，発行を断られたそうです。その経緯を知っていたので，私から当時の上司だった渡辺亨先生（浜松オンコロジーセンター）に相談し，総長の故・阿部薫先生から医学書院に企画を持ち込んでもらいました。

後藤　レジデントから話を上げたのですか。すごいですね。

山本　当時レジデントだった私も，抗がん薬の血管外漏出に関する項目を執筆担当したのを覚えています。

勝俣　「レジデントによる，レジデントのためのマニュアル」がコンセプトですからね。レジデントが執筆を担当する方針は今も踏襲してくれているのですよね。

山本　はい。ただ，専門的知識を要する内容は，該当領域の医師に確認を依頼しています。また，レジデントが配属されていない領域もあって，担当に悩むこともありますね。一方で，例えば肺がんや胃がん，乳がんなど症例数の多い領域は，自ら「書きたい」と言ってくれるレジデントもいます。

後藤　執筆に前向きに取り組んでくれる若手が多いのは，伝統がなし得る業でしょう。締め切りなどもきちんと守ってくれます。もちろん，われわれがプレッシャーをかけているのもあるでしょうけど（笑）。

勝俣　誇りを持ってくれているのは素晴らしいことですね。昔の編集委員会はすったもんだしたものです。中でも第4版の編集時に，中島光先生（米セントルーカス大病院/テンプル大）と山本先生が喧嘩を始めたのは印象深いですね。でも，それほど真剣に取り組んでいたということですよね。

山本　喧嘩というほどではなかったですけど（笑）。米国帰りの中島先生が米国の標準治療を推奨されるのに対し，抗がん薬の用法・用量の違いなど，日本の現状から完全に離脱できない当時の私がいました。ただ，今から考えると非常に刺激を受けました。また，版を重ねて緩みかけていたエビデンスベーストの方針を，中島先生が再確立してくれたのですよね。

勝俣　その後，私は第5版を最後に編集から離れてしまいました。この度発行した第9版からは後藤先生が編集の中心を担っていると聞きます。何かと苦労されるかと思いますが，この本を引き続きよろしくお願いしますね。

後藤　はい。学びがいがあり面白い領域ですので，若手には本書をきっかけにして，ぜひがん診療に興味を持ってほしいですね。

がん薬物療法の2大変革

勝俣　さて本日は，本書にちなんでこの四半世紀におけるがん診療の歩みを振り返り，今後の展望までお話しできればと思います。おふたりは，がん診療の変化をどうとらえていますか。

山本　長期生存できる患者さんが増えました。私が当院に赴任した1995年当時，肺がん患者さんの予後は1年だと指導されました。現在は気づけば5年の付き合いという患者さんも多くいらっしゃいます。

後藤　もちろん患者さんごとの幅がありますね。5年以上治療を続けている患者さんもいれば，予後の悪い患者さんもやはりいらっしゃいます。また，以前は当初の見込みと疾患の進行が概ね一致していましたが，経過中に病状がダイナミックに変わることが増えました。2年以上，まるで病気など抱えていないかのように元気に過ごした後に，急激に悪化する患者さんがいるのです。

勝俣　特にお二人の専門である肺がん患者さんの予後は劇的に変わりましたよね。それはひとえに治療が進歩したためでしょう。どんな治療が生まれたか，改めて教えてください。

山本　まず挙げるべきは，やはり分子標的薬（MEMO①）です。今ではより優れた薬が上市されていますが，肺がん領域で画期的だったのは，何と言っても2002年に非小細胞肺がんに対して実用化されたゲフィチニブ（イレッサ^®）です。患者さんの長期予後が見込めるようになり，10年近く継続してイレッサ^®を使用している患者さんもいます。

勝俣　現場では衝撃的でしたよね。

　分子標的薬の次の進歩が，免疫チェックポイント阻害薬（MEMO②）の実用化です。どのような印象でしたか。

後藤　腫瘍内科医になって初めて，「治るかも」と期待を持ちました。中でも肺がんにはよく奏効しますね。肺がんでは，2015年12月にニボルマブ（オプジーボ^®）が，切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌に対して初めて承認されました。それからまだ7年ほどですが，ニボルマブ投与後に寛解し，その間全く無治療の患者さんもいます。再発が起こり得るがんについて，何年経過すれば「治った」のかはわかりませんが，近い状態と言えるでしょう。

勝俣　素晴らしいですね。がんと共存できる時代になったと言って良いでしょう。この四半世紀のがん診療において，90年代後半から2000年代初頭の分子標的薬の実用化が第一の変革で，10年代の免疫チェックポイント阻害薬の実用化が第二の変革ですね。

山本　それから，以前と比べると緩和ケア科からの協力も得やすくなりました。また一般への周知も進み，患者さんからも緩和ケアの導入を肯定的にとらえていただけます。がん治療に伴う肉体的・精神的負担に立ち向かうには，治療開始早期からの緩和ケアが欠かせません。転院・退院調整などさらなる連携強化は必要ですが，個人的には新規薬剤の開発と同等の進歩だと考えています。

「ドラッグロス」を防ぐべく，創薬の促進を

勝俣　では，がん診療は今後どのように変化していくでしょうか。例えば，2019年にはがんゲノム医療（MEMO③）が保険適用され注...