外来通院中の心不全患者さんが「血圧は高くないのに，この薬を飲む必要があるのでしょうか？」とけげんに思って質問することは珍しくありません。レジデントの皆さんから見ても，患者さんが瞬時に良くなる急性心不全での利尿薬・血管拡張薬に比べると，慢性期の心不全治療薬は地味に映るでしょう。でも，生命予後改善に直結する薬剤は，是が非でも導入し，適切な量まで漸増しなければなりません。

　特に，選択肢が多数ある左室駆出率の低下した心不全（heart failure with reduced ejection fraction：HFrEF）の薬剤選択には配慮が必要です。HFrEFの発症・進展には，交感神経系，レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の賦活化が大きく関与しており，これに伴う進行性の左室拡大と収縮性の低下（左室リモデリング）によって，最悪の場合は死につながると考えられています。そのため，左室拡大の抑制と左室リモデリングの改善をめざした適切な薬剤選択が求められるのです。HFrEFに対してこれまでは，アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬/アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB），β遮断薬，ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の基本3剤による治療が推奨されてきました（表1）。

　近年，学会や講演会でアンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）やSGLT2阻害薬といった新規心不全治療薬の議論が盛り上がる一方，それらの使用根拠となるランダム化比較試験（RCT）では，「従来の心不全基本治療薬3剤を忍容性のある最大投与量まで増量する」ことが前提となっています^{1, 2）}。つまり，古き良き心不全治療薬である基本3剤に関する情報を押さえておくことは重要なのです。今回はそうした心不全基本治療薬3剤に関して紹介をしていきます。

心不全基本薬3剤を使用する

　まずは，従来の基本薬3剤を投与する際のポイントを確認しましょう。

ACE阻害薬/ARB：HFrEFに用いられるさまざまな薬剤は，ACE阻害薬が内服されている前提で証明されているために，「基本中の基本薬」と言えます。投与は低用量から開始し，副作用である，血圧低下，腎機能悪化，高カリウム血症が現れそうな場合は徐々に増量すべきです。ACE阻害薬とARBには同等の効果があるとされますが，ACE阻害薬で空咳が出てしまう場合にはARBを用いましょう。

β遮断薬：カルベジロールとビソプロロールのいずれかを使用します。うっ血の解除を確認後，少量から開始し，血圧・心拍数に注意しながら，数か月かけて徐々に増量します。うっ血の状態で勢いよく増量すると，心不全を悪化させる可能性があるので要注意です。身体所見を繰り返し確認し，丁寧かつ的確に病態把握することが，β遮断薬の用量調整に失敗しない鍵となります。時に，「ACE阻害薬とβ遮断薬は，どちらを先に始めるべきですか？」との質問を受けますが，いずれが先でも予後に大きな差はないことが明らかにされています^3）。

MRA：「心不全と言えばエース（ACE阻害薬）・ベータ（β遮断薬）」が頭に浮かび，MRAは忘れられがちです。後ほど話題にしますが，高カリウム血症や腎機能悪化に注意しながら上手に使用する必要があります。

基本薬なのに使用されない背景

　臨床現場での心不全薬物治療の実態を調査した観察研究が注目を集めています。HFrEFの外来心不全患者を対象とした米国での前向き観察研究 （CHAMP-HFレジストリ）によると，レニン・アンジオテンシン系......