【老年医療・ケア】いま思うこと，これから願うこと

西川 満則氏
国立長寿医療研究センター 緩和ケア診療部医長

　ACP実践の模索が続く中，米国のMorrison氏がACPへの疑念を呈したことを契機に，本企画が立ち上げられた。急勾配の階段を上りきり「踊り場」に立ついま，ACPを振り返り，未来の姿を考える企画だ。そこで，私に与えられたテーマは「老年医療・ケア領域におけるACP」である。本稿では三つの問題を提起したい。

　第一は，ACPの実践者に本人が含まれているのに，本人の意思が反映されない現状がある。日本老年医学会によるACP提言には，「意思表示が困難な状態の場合もACP開始を考慮すべき」とある。意思決定能力が低下した人のACPにフォーカスすべきと思う。

　第二は，家族らに「代弁者」としての役割が期待されるが，代弁者に「代理決定」を強いる傾向にあることが問題だ。自己表現を避けがちな国柄もあり代弁者の役割は大きい。本人の意思決定能力がなくなった後，代理決定する場合もあるが，老年医療・ケアでは，本人が意思決定できる時期から本人の声を代弁するかかわりが望ましい。

　第三は，医療・ケア従事者の範囲だ。ACPは医療選択に違いないが，それには人生や生活の中にちりばめられた想いのかけらが影響する。医療職に比し，生活支援職の役割にフォーカスされていない。例えば老年医療・ケアでは，病院ソーシャルワーカーや地域の介護支援専門員の役割が重要だ。

　もし，我々がいま階段の「踊り場」にいるなら，次は「緩やかならせん階段」を上るイメージがよい。ACP実践だけが急勾配の直線階段を選んだところで，恩恵は得られない。意思決定能力の低下した人の思いをくみ，代弁者に意思決定を強いらず，人生や生活の中の想いのかけらをキャッチしつなぐ心構え――これらの基本が重要である。日々のケアにACPを含めるのだ。救急医療ではこのようなアプローチが適さないこともあるだろうが，老年医療・ケア領域では，周囲を見渡し緩やかならせん階段を上るイメージでのACP実践を願う。

　Morrison氏の主張のように，エンド・オブ・ライフの質がACPで向上するわけではないという見方もあるだろう。確かに，ACPごときで最期に人生を全うできたような気持ちにはなれないと個人的には思う。一方，医療・ケア従事者との関係性，望んだ場所での最期など，人生の最終段階の生活の質にACPはある程度の効果があるとも思う。過度に予見せず，信じるままにACPを実践し，時に我々は「踊り場」でその実践を振り返るのだろう。

【在宅医療】生活と医療の垣根を越えた取り組みと対話を

紅谷 浩之氏
オレンジホーム ケアクリニック理事長

　「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」2018年改訂のポイントは，ACPの考え方が取り入れられたことのほかに，「在宅医療・介護の現場」での活用が念頭に置かれたことが大きい。

　病気を抱えたり悪化したりした時にどのような生き方を望むかを日頃から繰り返し話し合う場として，在宅療養の現場ほどふさわしい場所はないと筆者は考える。住まいには患者の生活があり，人生がある。座り慣れた椅子があり，愛犬がいて，家族写真，趣味の陶芸が飾られている。そこで語られる「これからの人生」についての想いや覚悟は，病院で語られるものとは質が違う。「質が高い」のではなく「根本的な違いがある」という意味であり...