森　過去30年以上にわたり，ACPの理論・実践・実証の試みが反復されています。本座談会では歴史的経緯を踏まえながら論点を整理し，将来を展望したいと思います（図1）。

　1960年代から90年代前半にかけては行き過ぎた延命治療の反省により，意思表示が難しい状態になっても患者の意向を尊重する機運が高まりました。そこで注目されたのが，事前指示書（Advance Directive：AD）です。リヴィング・ウィルと代理人指示を柱とするADが，諸外国で法制化されました。

　1991年には米国で「患者の自己決定権法」が施行され，その前後にSUPPORT研究^2）が実施されました。しかし本研究では，ADを含む複合的な介入がその効果を示せませんでした。この結果を受け，「ADの完成が目的ではなく，ADを内包したコミュニケーションのプロセスが重要」とSUPPORTの研究者らが提言します。ADからより包括的なACPへと，「第2の踊り場」に立ったと言えるでしょう。やがて米国で開発されたACPプログラムであるrespecting choicesが普及し，世界中の緩和ケア専門家がこの研修を受けることになります。木澤先生もそのおひとりですね。

木澤　ACPのコンセプトを最初に知ったときは衝撃を受け，実践法を模索しました。その後にrespecting choicesの効果を示すRCT^3）が発表され，「この介入プログラムを日本でも実装しなければ」と，運命に突き動かされたような気持ちで受講したのです。当時の日本では時期尚早だとも諭されましたけど，それ以来ずっとACPの普及・啓発に携わってきました。実は，ACPについて最初に私に教えてくれたのは竹之内先生なのです。

竹之内　私がACPを知ったのは米国留学時代の2000年前後でしょうか。2004年に帰国し，看護師に対する緩和ケア教育プログラムであるELNEC（End-of-Life Nursing Education Consortium）の日本での展開について木澤先生に相談する過程で，ACPの話題になったのを覚えています。その後，セミナーなどの機会を通して，ACPの啓発活動を国内で始めました。

森　おふたりはまさに，日本におけるACPの先駆者ですね。私自身は，患者さんと医師の間で終末期の話し合いがなかなか行われない状況にもやもやしていました。そんな時にACPを知り，解決のヒントを得たような気がして関心を持って今に至ります。

オピニオンリーダーによる“アンチテーゼ”をどう考えるか

森　Respecting choicesをはじめとしたACPの活動が普及するのに伴い，さまざまな実証研究や系統的レビューが各地で行われました。その結果，コミュニケーションの改善といった短期アウトカムに関しては，一定の効果が確認されたと言えるでしょう。しかし長期的なアウトカム，例えば患者の意向に合致したケア，QOLの向上といった面ではnegative studyが相次いでいます。2020年代に入って，ACPは「第3の踊り場」にあるように思います。

　近年波紋を呼んだのが，緩和ケアのオピニオンリーダーであるS. Morrison先生らの論考です。2020年に“Advance directives／care planning：clear, simple, and wrong”と題する論文を発表^4）。さらに翌年には“What's wrong with advance care planning?”と題する論文^5）が続きました。その主旨はこうです。「ACPは本質的には理屈が通るのだけど，望むような効果がないことをエビデンスが示唆している。多くの医療者は，必要な意思決定のかなり前に患者との会話を促進しても，期待通りにその後のケアが改善されなかったことに失望しているだろう」。

　最初の論文は緩和ケア専門誌への単著論文であるのに対して，後者はJAMA誌で他のオピオンリーダーとの共著論文なのでインパクトもより強烈でした。医療界全体への問題提起であり，“ACPへのアンチテーゼ”とも言えるでしょう。その後，緩和ケア専門家から数多くのletterが出されたりblogに投稿された記事が話題を呼んだり，論争を巻き起こしました。そういえば，論文が出た後，竹之内先生から連絡をもらいましたね。

竹之内　最初はあまりの衝撃に思考停止状態になって，他の人の感想を知りたくなったような気がします。ただその後に落ち着いて論文を読んでみると，同意する部分も割とあるのですね。Clear, simple, and wrong，つまりACPを明晰な唯一の解とするのが適切でないことは，臨床でも日々感じます。

木澤　私も当初は驚いたし，率直に言って，ご自身の持つ影響力も十分に考慮してほしかったとMorrison先生に残念な気持ちを抱きました。でも近ごろは冷静にとらえていますね。実臨床や研究費配分などで緩和ケア領域がACP一辺倒になることを危惧した故に，計算し尽くした上でのアンチテーゼだったのかもしれません。

森　さまざまな論争を経て企画された座談会では，「価値観や目標についての話し合いは重要」と誤解を解くような発言をMorrison先生がしていますね^6）。アンチテーゼによってACPへの理解が深まった効果は，確かにあったように思います。

ACPを「羅針盤」とした包括的なアプローチを

木澤　付け加えると，Morrison先生らの主張はSUPPORT研究の言い換えに過ぎないという見方もできるのではないでしょうか。ACPだけでは医学的なアウトカムは変わりようがないことは，既にSUPPORTで示されています。

森　面白い解釈ですね。SUPPORTはADの効果を示せなかった研究として解説されることがありますが，実は「患者・家族との価値観の共有」といったACPに関連する項目まで介入には含まれています。一方，個々の患者において本人の大切にしていることや具体的な医療・ケアに関連する話し合いをどこまで細かく経時的に行っていたか，あるいはプロセスを通じてどの程度それらを医療・ケアに反映していたかはわかりません。アウトカムについては「DNR指示の頻度や時期」など医学的な項目を設定した上で，「群間差なし」と結論付けています。

木澤　つまりACPのプロセスを通じて価値観を患者・家族・医療者間で共有するのはもちろんのこと，実臨床における医療・ケア，言い換えれば「緩和ケアの実践」にまで反映させなければ医学的アウトカムは変わらない。これがSUPPORT研究の真のメッセージなのでしょう。改めてすごい研究です。

森　その意味では，「早期からの緩和ケア」がACPの在り方を考えるヒントになるのではないでしょうか。早期からの緩和ケアには，その一環としてACPが含まれる介入が多数あり，効果も示されています。例えば介入群で行われた内容を時系列に整理したデータをみると，時期を通じて患者のコーピングを支援しつつ，ACPや治療の意思決定，今後の療養場所の話し合いなどが行われました（図2）^7）。こうした包括的なアプローチを行うことによって，QOLや抑うつが改善され，ホスピスケアを受ける割合も高まっています。

竹之内　早期からの緩和ケアの過程において，ACPのマインドやコミュニケーションスキルを初期より取り入れていくことが重要なのでしょうね。

木澤　ACPは，患者さんの意向を反映した医療・ケアをめざすための「緩和ケアの羅針盤」の役割を果たすのですよね。それをわかっていないと，「ACPには意味がない」といった雑な結論になってしまいます。

本人の価値観をどうくみ取るか

竹之内　臨床現場でACPの認知度が高まる一方，誤解があることも懸念しています。「ACPをする」と言って，終末期にある高齢者の事前指示を一度だけ確認するといった実践が散見されます。話し合いのプロセスを重視するACPの包括的な概念が十分に伝わっていないように感じます。

森　外来だと「ACPは済ませています」という紹介状も経験しますね。

　ここでACPの定義を確認しましょう。海外では欧州緩和ケア学会^8）やSudore先生ら^9）が定義を示しました。日本でも，厚労省^1）や日本医師会^10），日本老年医学会^11）などが定義・説明を公表しています。いずれにおいても，「本人を主体として，家族等の信頼できる人や医療・ケアチームが一緒に，将来の治療やケアについて話し合っていくプロセスを指す」という共通点があります。

　そして本年9月には，修正デルファイ法を用いたコンセンサス研究によって，日本版ACPの定義が宮下淳先生（福島県立医大白河総合アカデミー教授）らによって発表されました^12）。日本の文化なども考慮されたACPの定義は表の通りです。

木澤　まず，本人の意向が何よりも重要である。そして心づもりを家族等の大切な人と話し合っておくことで，いざというときも本人の意向が尊重される。これが大原則になっていますよね。その際に「必要に応じて」信頼関係のある医療・ケアチームの支援を受ける。つまり，医療・ケアチームがいてもいなくてもACPはできるし，その実践が推奨されるわけです。

森　さらに「特に将来の心づもりについて～」の一文では，社会的に弱い立場にある人などにも配慮がある。これまでの国内外の定義よりも一歩踏み込んだ形で，臨床現場に沿った指針が示されていると感じます。

竹之内　この定義を踏まえた実践を推進することが今後重要になります。特に，「本人の価値観」をどうくみ取るかがポイントになってくるのではないでしょうか。

森　「大切にしている価値観は何ですか」と聞かれても，うまく答えられませんよね。竹之内先生は「重篤な病気を持つ患者へのケアのプログラム」（Serious Illness Care Program：SICP）の普及・啓発にも尽力されています。そこではどのような工夫をされていますか。

竹之内　私自身も最初は難しく感じて，SICPの開発者チームに相談したこともあります。そこで得たヒントは，病気のことはいったん脇に置いてライフ・ヒストリー，つまりその方が生きてきた人生，生活や仕事に関する過去の出来事を聴くようにしています。すると，その人が大事にしてることや価値観が見えてくる。特に，幸福感の高低をもたらしたライフ・イベントや，落ち込んだときの心の支えといった「気持ちの浮き沈み」の経験は，その人の価値観が反映される場合が多いので掘り下げて聴きます。

森　なるほど。経験を振り返ることによって，これまで言語化できなかった価値観に気付くこともありそうですね。木澤先生はいかがですか。

木澤　私の場合は，面談の目的について共通の理解を得るところからスタートします。「お話の内容によっては今後の治療・ケアの方針が変わってくるので，詳しく聞かせてください」と伝えると，割と率直に話し出してくれます。その上で最も大事にしているのは，価値観を知るなど大上段に構えるのでなく，「相手に興味を持つこと」。これはACPの実践において，本質的なことだと考えています。

森　「この人ならいろいろ話せる」という信頼関係の構築をおふたりとも大事にしているのですね。先ほどの定義に「必要に応じて信頼関係のある医療・ケアチーム等の支援を受ける」とあって，まさにその実践だと感じます。

「幸せな瞬間」をかなえてあげたい全ての医療者のためのACP

森　これまでの議論も踏まえて，日本でのACP実践をどう進めていくのが望ましいでしょうか。竹之内先生は看護師としてどう考えますか。

竹之内　ACPのプロセスそれ自体は，例えばSICPが作成した「患者との話し合いの手引き」を読めばわかると思うのです。ただ，「聴く力」を伸ばさない限りはACP実践の質は向上しません。多職種連携において，特に私たち看護師に期待される役割だと考えています。

木澤　最近気がかりなのは，複数の病院・診療科にかかる患者さんの存在です。同じ話を何度もさせるのは申し訳ないですし，効率も悪いですよね。さらに今後は働き方改革も相まって医療提供体制にゆとりがなくなっていく。「聴く」ための人と時間をどう確保すべきでしょうか。

竹之内　患者さんから先日ずばりと指摘を受けた点です。「看護師さんは皆忙しそうだし，おまけに日替わり。とても話をする気にならない。いつも同じ場所にいて相談に乗ってくれる人がいるなら別だけど」って。

木澤　それは真実だよね。現場では看護師さんのACP実践に期待すると同時に，政策としてはそういった専門職のリソースを有効活用できるシステムを考えないといけません。

竹之内　SICPによるエビデンスを示して，診療報酬上の評価につなげるのが理想ですね。

森　冒頭の話に戻ると，医学的なアウトカム以外の主要評価項目を見つけ出すことも，研究の面では検討の余地があるのかもしれません。

竹之内　看護学の研究者としては，患者の視点からの主要評価項目を質的研究によって解き明かしていきたいと考えています。

森　既に質的研究として患者さんへのインタビューを実施されているそうですが，どういった話が出てきますか。

竹之内　ACPの話し合いを医療従事者が支援することで，「自分の気持ちや大事にしたいことを家族にわかってもらって安心した」と述べる方が意外と多かったですね。重い病と折り合いをつけながら長年治療をされてきた方ですら，将来の心づもりについて「あえて家族とそんな話はしない」と仰るのです。ACPの定義の話にもあったように，医療者としての役割を改めて認識します。

木澤　いつか話そうと思っていてもきっかけがつかめない。ACP実践のポイントですよね。

　さらに言えば，代理意思決定者がパートナーの価値観を理解し自信を高めるプロセスとしても，今の話には重要な意味があるのでしょう。代理意思決定者が本人の意向を代弁できない限り，医療・ケアの質は変わりません。国際的にも重要な課題となっています。

竹之内　ほかには「元気なうちにやりたいことをできてよかった」という話も出てきます。例えば「患者との話し合いの手引き」では「大切なことについて聴く」プロセスがあります。同席した家族がその話を聞いて，人生で優先順位の高い願いが実現するようです。こういったアウトカムは，緊急入院の回数など医学的なアウトカムとはかけ離れているし，QOL尺度でさえ測るのが難しい。でも，患者さんや家族の幸せにつながっているという確信はあります。

森　医療は人生のほんの一部に過ぎませんからね。いずれも実感のこもった話です。

　「幸せな死」はないかもしれませんが，死にゆく過程には幸せを感じられる瞬間がたくさんあるかもしれません。でも行き過ぎた延命治療が時にその妨げになったり，将来の心づもりを話し合わないことで幸せな瞬間を感じる機会が持てなくなったりする。洋の東西を問わず，医療者なら誰しも経験があることでしょう。

木澤　こういった話に共感するからこそ，ACPが脚光を浴びたのだと思う。そして動機が強いからこそ，自らの実践を科学的に検証しようとするし，結果が出なくても諦めずにやっている。最期までその人らしく生きる上でACPが大切であることを，医療者は経験として知っているからね。

森　私たちも，そうやってもがき続けている同士ですね。

（了）

---

参考文献・URL

1）厚労省．「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」の改訂について．2018．
2）JAMA. 1995［PMID：7474243］
3）BMJ. 2010［PMID：20332506］
4）J Palliat Med. 2020［PMID：32453620］
5）JAMA. 2021［PMID：34623373］
6）J Palliat Med. 2022［PMID：35230896］
7）J Clin Oncol. 2018［PMID：29474102］
8）Lancet Oncol. 2017［PMID：28884703］
9）J Pain Symptom Manage. 2017［PMID：28062339］
10）日医．終末期医療――アドバンス・ケア・プラニング（ACP）から考える．2018．
11）日本老年医学会．ACP推進に関する提言．2019．
12）J Pain Symptom Manage. 2022［PMID：36115500］