前回は，一般的なST上昇型心筋梗塞（ST-elevation myocardial infarction：STEMI）波形ではなくとも緊急介入を要する心電図変化パターンである“はぐれSTEMI”合計12種類のうち，「知らないと見逃す系」の7つを紹介しました。引き続いて今回は，「正常なのか迷う，これってどうなんだろ系」はぐれSTEMI 5選をご紹介します。これらを見分けることができると，STEMI or notの解釈レベルがぐっと上がりますよ！

「正常なのか迷う，これってどうなんだろ系」はぐれSTEMI 5選

◆⑧vs. LBBB 「modified Sgarbossa criteria」

　「正常な」左脚ブロック（LBBB）の波形を見てみてください（図1上段）。QRS部分とST-T部分の極性が逆になっています。これはreasonable discordanceと言います。上がって下がるか，下がって上がるか，必ずいずれかのパターンになっています。閉塞性心筋梗塞（OMI）の場合には，このパターンが崩れます。つまり，上がって上がるか，下がって下がるかのパターンです（図1❶，❷）。これをconcordanceと言い，急性心筋梗塞（AMI）の可能性が高くなります（図1❷はV_1-3誘導に適用されますが，まさにはぐれSTEMI②「V_1-3誘導でSTD」は後壁梗塞！ですね！）。また，discordanceパターンも油断なりません。典型的なLBBBでは，V_1-3誘導でdiscordanceパターンをとり，STEも同時にみられることが多いです。このSTEが通常のLBBBの範疇なのかOMIを示唆するのかを判断しなければなりません。そのためにST/S比を算出します。これが0.25を超えるようであれば虚血の可能性が高まります^1）（図1❸）。この基準はペースメーカー埋め込み術後の患者に対しても適用可能と考えられています。

　上述の通り，V_1-3誘導のSTEは虚血性変化なのかどうかの判断がつかずに迷うことが多いでしょう。そこで，以下では「V_1-3誘導のSTE」を標的にして，それが虚血性変化なのか鑑別するための方法を学んでいきましょう。鑑別対象としてnormal variant STE，左室肥大（LVH），左室瘤を挙げておきます。

◆⑨vs. normal variant STE 「terminal QRS distortion」

　これまで早期再分極(early repolarization)と呼ばれていた波形との鑑別を要するSTEMI所見です。現在はこの正常型STEをnormal variant STEと呼ぶようになっています。「前胸部誘導でSTがちょっと上がっているんだけどな……」なんてことはありませんか？　それです。ほとんどの正常な心電図において，前胸部誘導に最低1mm程度のSTEが存在しますので，それが虚血性変化かどうかを考えなければなりません。ここで活躍するのが「terminal QRS distortion」です（図2）。「V₂またはV₃誘導においてS波とJ波の両方がない」ことが特徴で，この所見はnormal variant STEには100％認められず，左前下行枝（LAD）閉塞としての対応が必要です^2）（基線よりも下に落ちる波をS波，J点が1mm以上ぽこっと上がっている波をJ波ととらえま...