誤嚥性肺炎患者の摂食嚥下リハビリテーションを積極的に進めていく上では，嚥下運動の阻害因子となるものを特定し，少しずつ取り除いていく行程が必要になります。具体的には経鼻胃管や気管切開カニューレの取り扱いです。もちろん，これらは必要性があり挿入されていると思われますが，嚥下運動の阻害因子となる可能性があるため，管理には一定の配慮が必要です。

経鼻胃管の管理

◆経口摂取能力が比較的早期に回復しそうであれば，末梢静脈栄養で様子を見る

　誤嚥性肺炎が原因で入院し経口摂取困難であると，経管栄養のための経鼻胃管が挿入されるケースがあります。しかし経鼻胃管の留置は不快感があり，高齢誤嚥性肺炎患者の経鼻胃管事故抜去率は高いことから，身体抑制が必要となることも多いです。身体抑制は廃用症候群やせん妄のリスク因子であるため，経鼻胃管を挿入すべきか判断に迷うこともあるでしょう。全身状態の改善に伴い経口摂取能力が回復しそうであれば，数日は挿入を控え，末梢静脈栄養で様子を見るのが良いかもしれません。われわれが行った高齢肺炎患者を対象とした研究では，入院当初1週間の栄養投与量が基礎代謝量以下であった患者は，そうでない患者に比して，死亡リスクが高く（オッズ比で5.1倍），自宅退院率が低く（オッズ比で0.3倍），入院中の肺炎の再燃が多い（オッズ比で3.3倍）との結果でした^1）。そのため末梢静脈栄養で様子を見る場合でも，基礎代謝量程度のカロリー投与を目標に管理すると良いと言えます。

◆経鼻胃管の挿入自体が嚥下運動を阻害することもある

　経鼻胃管が挿入されていること自体が嚥下運動を阻害する場合もあります。高齢者を対象とした研究では，経鼻胃管が挿入されていると，気管内誤嚥や喉頭侵入，咽頭残留のリスクが高まり，嚥下反射の惹起が遅延することが報告されています^2）。特に太いチューブ（16Fr）は細いチューブ（8Fr）に比べその影響が大きいとされ，できるだけ細いチューブの使用をお勧めします。また，脳卒中患者を対象にした研究では，絡まらずにまっすぐ挿入されている経鼻胃管は嚥下運動を阻害しないものの，咽頭部でとぐろを巻いていたり，喉頭前庭で交差していたりすると，嚥下運動が阻害され誤嚥のリスクが高まることが報告されています（図1）^3）。経鼻胃管挿入後に，ガイドワイヤーを使わずにカテーテルを進めようとすると，咽頭部で胃管がたわみ，とぐろを巻くような状態になるため，カテーテルを進める際には必ずガイドワイヤーを挿入した状態で行うべきです。胃管の交差を予防する挿入法としては，頸部回旋法が挙げられます^4）。経鼻胃管を挿入する鼻腔と反対側に頸部回旋すると，回旋側とは反対側の咽頭が広くなり，挿入する鼻腔と同側の食道入口部に入りやすくなるため，咽頭での交差を予防できます（図2）。

◆中心静脈栄養を選択したときは？

　経鼻胃管の代わりに中心静脈栄養が選択される場合もあります。われわれが行った......