整形外科外傷治療のシステム構築を
対談・座談会 土田 芳彦,最上 敦彦,井口 浩一,伊藤 雅之
2022.04.18 週刊医学界新聞(通常号):第3466号より
頭部外傷や内臓損傷などを除いた多くの運動器整形外科外傷(以下,整形外科外傷)では,主として整形外科医が治療を担う。整形外科外傷では治療の遅れが生命の危機や機能障害に直結する上,症例によっては高度な専門的処置を要する。そのため,適切な治療を行うには専門施設の整備と,高度な治療技術を持った医師の育成の双方が求められる。両者の達成に向け,日本外傷学会が進めるのが,2つの外傷センター構想だ。本紙では,日本の整形外科外傷治療をリードする傍ら,後進の育成にも尽力する4氏によるWeb座談会を開催。今後求められる整形外科外傷の治療体制について議論した。
議論が進む外傷センター構想
土田 2001年に「防ぎ得る外傷死」の高い割合が示されて以降1),その減少に向けて国内の救命外傷治療に対する取り組みは拡充してきました。しかし,「防ぎ得る外傷機能障害」に対する取り組みは遅れており,適切な整形外科外傷治療を全国各地で提供するには,まだまだ課題が山積みです。中でも,治療を提供可能な施設の整備と,技能を持った医師の育成の2点が急務だと私は考えています。本日はこの2点の課題解決への道筋を付けるため,国内の整形外科外傷治療をリードする先生方にお集まりいただきました。
「防ぎ得る外傷死」に加え「防ぎ得る外傷機能障害」を減らすためには,専門的技能を持つ外傷整形外科医による,できる限り早い治療が求められます。それを可能にするシステム構築に向け,日本外傷学会主導で進むのが2つの外傷センター構想です。日本外傷学会の理事である井口先生から概要の紹介をお願いします。
井口 外傷治療を必要とする患者の集約を目的に,既存の施設を中心に機能の分担を図るものです(図)。外傷センターは,急性期の蘇生や救命救急・集中治療を担う外傷蘇生センターと,機能再建を担う外傷再建センターに分けられます2)。併せて,外傷治療の経験豊富な施設を認定する計画も進めています。今後は,外傷蘇生センターを日本外傷学会が,外傷再建センターを日本骨折治療学会が主導し,どのような患者をどちらの施設に搬送すべきかなど,より細部の検討を進める予定です。
土田 ありがとうございます。一口に整形外科外傷とまとめられる中にも,傷病に応じて求められる治療レベルや緊急度が全く異なるため,カテゴリーごとに細分化した上で集約の検討が必要です。具体的には多発外傷に伴う整形外科外傷,一般整形外科外傷,重症関節内骨折,重度四肢外傷の4つのカテゴリーに分類できるでしょう(表)。本座談会では,カテゴリーごとに議論を深めていきたいと思います。
傷病のカテゴリーに応じた施設整備に向けて
◆多発外傷に伴う整形外科外傷
土田 多発外傷に伴う整形外科外傷は,交通事故や転落が主な原因です。意識状態,呼吸状態の低下や多臓器の損傷など,生命に及ぼす危険性が高いことから,現在は救命救急センターが患者の治療を担っています。整形外科外傷に対する救急処置自体は難しくはなく,救命の場に派遣されることが多い比較的若手の整形外科医でも救急初療の対応が可能と言えます。しかし実際には救急医だけ,あるいは未熟な整形外科医によって対応してしまう場合もあり,整形外科領域の初療が遅れている現場も多くあります。救命の現場もよくご存じの伊藤先生は,原因をどのように考えますか。
伊藤 整形外科専門医が救命の場に常駐していないことが課題です。救急の現場ではどうしても救命を最優先するため,「整形外科医を呼ぶのは救命を終えてから」との考えが根強くあります。救命の場での整形外科外傷の治療が,患者さんの一生を左右する初療であるとの認識を広げ,専門的な整形外科外傷治療を行える医師を配置する必要があります。
最上 実現には,派遣する整形外科側の協力とシステム構築も欠かせません。当然,各病院の整形外科は通常の診療業務があり,救命の場まで手が回らない時も往々にしてあるでしょう。そこで,医師の派遣を交代制でルーティンにするなどのシステムが必要です。
井口 私も,救命の場にこそ整形外科医が必要だと常に感じています。そこで,外科医・脳神経外科医・整形外科医が対等の立場で救命を行う「外傷蘇生センター」を,ぜひ全国に展開したいのです。同センターでは,脊椎・肋骨・骨盤など,命にかかわる体幹部外傷の治療に整形外科医が専念できる環境を想定しています。
伊藤 3次救急を担う場に整形外科医を配置することで,救命と救肢の双方の視点から治療が行えるのは外傷蘇生センターの意義ですね。救命の場で挿入した髄内釘による骨折治療部位が,実際は骨癒合せず転院先で再手術が必要になるなど,エラーをなくすことが理想です。
土田 外傷蘇生センターは,国内にどの程度の数を想定していますか。外傷患者の搬送数を考えれば,都心では整形外科医の専属配置が可能です。ただ,そのほか多くの地域では経済的に整形外科医の専属配置ができないでしょう。
伊藤 医師偏在の観点も含めた検討が必要でしょう。私がかかわる福島と新潟は,人口10万人当たりの整形外科医数が全国で最下位です。整形外科の診療をしながら緊急時には救命救急センターの患者を診るなど,どうしても双方の仕事を担う必要があります。
最上 静岡や新潟などの東西や南北に距離が大きい地域もあります。設置の基準によっては,患者をどう搬送するかも課題になるはずです。
井口 おっしゃる通り各地域で事情が異なるので,日本外傷学会では各県の地域医療計画に組み込むことをめざしています。事情に応じた外傷蘇生センターの在り方を県の主導で決定してもらうためです。しかし,例えば人口250万人に1か所など,より広い規模で検討すべきかもしれません。
土田 外傷蘇生センターの設置数と患者搬送については,継続して検討が必要と言えます。
◆一般整形外科外傷・重症関節内骨折
土田 骨折に代表される一般整形外科外傷は,人口1万人当たり年間約150件ほど発生し3),整形外科外傷全体の90%を占めます。こちらも治療は難しくないものの,適切に治療ができている施設は少ない現状があります。
伊藤 単純な骨折であっても,本来は固定材料の特性まで考慮して症例ごとに最適な治療を選択しなければなりません。しかし,「骨折はとにかく固定すれば良い」との考えが今も根強いですよね。
土田 ええ。それから患者数が多いため,専門的な外傷治療を学ぶ前の5~6年目の医師や外傷治療を専門としない整形外科医が治療に携わらなければ成立しないのも一因です。
井口 治療は難しくないとはいえ,大腿骨近位部骨折は2日以内の早期手術が推奨されるなど,新たな共通認識も増えています。若手や専門外の医師が診療にかかわり,他科との兼ね合いで必ずしもベッドが確保できない状況の中,早期手術を実施するのは困難です。そこで,一般整形外科外傷についても外傷センターへの集約を望む声が大学医局に寄せられています。
土田 言わば一般骨折センターですね。患者数が桁違いに多い一般整形外科外傷の集約は可能でしょうか。
最上 症例数の多さから各病院の収益につながっている面もあるため,外傷センターに患者を集約するのは現実的ではないでしょう。現在治療を担う一般地方病院や地域の基幹病院など,既存の組織内での対応が適切だと感じます。
土田 同感です。さらに重症関節内骨折については,各関節専門整形外科と連携可能な総合病院が対応すべきだと考えます。例えば脛骨プラトー骨折やピロン骨折で,関節変形に対する骨切り術や人工関節への移行を考える際は,関節外科を専門とする医師との連携が欠かせません。整形外科外傷を専門とする医師と,関節外科を専門とする医師の両者が所属する施設でこそ,最適な治療が可能です。
伊藤 連携が可能ならば,治療が難しい重症関節内骨折は外傷再建センターに集約してもよいかと思います。
◆重度四肢外傷
土田 重度四肢外傷はとりわけ高度な治療技術が求められるため,外傷再建センターでの集約が必要なカテゴリーだと考えます。しかし現在,日本外傷学会と日本骨折治療学会が主導する外傷再建センター構想には,重度四肢外傷治療の概念が含まれていないのではないかと個人的に懸念しています。
伊藤 私も高度な再建治療ができる外傷再建センターへの集約が望ましいと思います。重度四肢外傷には,整形外科と形成外科の双方の視点で治療に当たるOrtho-plastic approachが求められます。けれども,この概念は救急医や整形外科医に浸透したとは言い難く,救肢が可能な症例で切断が選択される場合も多くあるからです。
最上 重症度によっては,外傷蘇生センターと外傷再建センターの連携も考慮すべきです。開放骨折で一般的に用いられるGustilo分類のtype IIIC症例(註1)では血行再建の必要があり,救命と救肢の双方の視点で厳しい時間的ふるいに掛けられます。それと比べると,機能再建には多少の時間的余裕がある。外傷蘇生センターで血行再建を行った後に,直ちに機能再建を目的に外傷再建センターへ転送するなど,連携が有効です。
適切な施設整備のため治療の質の評価を
土田 では,外傷再建センターにどの施設を認定するか? 私は単なる搬送症例数の多さではなく,治療の質の高さを重視すべきだと考えます。患者のために適切な治療を実践する医師や施設が評価されるのが理想的ですから。そのためには,各施設が事例を出し合い実際の治療を共有するのが有効です。日本における標準的治療レベルとの比較から,自施設の治療が妥当なのか否か,質を評価するのです。
具体的には,私が各地域で開催している「重度四肢外傷Peer review meeting(註2)」の全国的な開催が良いのではないかと考えています。回を重ねるにつれ重度四肢外傷の標準的な治療についての共通認識ができ,それまで標準治療を実践できていなかった施設も,少しずつ意識が変わるのを実感します。
井口 他施設と自施設のどちらが優れているかの比較ではなく,それぞれの施設が治療の研鑽を積むための道筋を立てるのが目的ですね。ぜひ実施すべきだと思います。
土田 日本骨折治療学会などの主導で,全国的に実施してほしいと思います。
最上 症例登録による認定と治療の質の評価の双方を学会が主導すると,整合性を保つのが難しいと思います。まずは症例の登録制度を進め,仮に認定が必要な場合は,別に開催する症例検討会への参加を義務付けるのが落としどころでしょうか。
伊藤 学会等が公的に認定する場合,症例数や蘇生率など,基準によっては優れた治療を行う施設が認定されない恐れもあります。他方,地方ではすでに共通認識による認定があります。例えば「会津中央病院に患者を送れば大丈夫」と,周囲の施設が治療実績を認め患者が転送され,研鑽を積みたい若手が研修を希望してくれる。公的ではないですが,実態として医療者間で認定されているのです。
土田 その通りです。伊藤先生の言う,医療者の共通認識に基づく評価がより適切で,公的認定は不適切だと思います。
井口 そうかもしれませんね。外傷蘇生センターは早期の治療が必要なので,迷わず患者を搬送できるように公的な認定がいるでしょう。しかし外傷再建センターは救命に比べればまだ時間的猶予があり,機能再建目的の転院が可能です。今後,日本外傷学会や日本骨折治療学会での議論は必要ですが,外傷再建センターは認定が不要かもしれません。
大学と外傷センターの連携で人材を育成する
土田 最後に,整形外科外傷治療を担う医師を今後どう育成するかを議論したいと思います。私は,専攻医が集約される大学での教育を充実することで,整形外科外傷治療の底上げが図れると考えています。例えば,各大学の整形外科に外傷班を設置できれば理想的です。
井口 手術を手取り足取り教える場がもっと必要ですね。大学が外傷班を持ち,ローテーションを義務化して手術を経験させるのは効果的だと思います。
最上 同感です。近年,整形外科外傷治療を勉強したいと希望する意欲的な若手が増えている一方,注力する施設がまだ多くはありません。そのため,まずは各大学で教育を担うベテラン医師に対し,現場で適切な治療が行えていない現実の認識を広げ,教育の改革を受け入れてもらう必要があるでしょう。
土田 外傷班があり体系的に治療していると認識されれば,関連病院との結びつきができます。互いの治療情報を交換し切磋琢磨することも期待できます。どうすれば全国の大学に広げられるでしょうか。
最上 学会レベルでの働き掛けが必要です。例えば地域ごとに外傷治療のスペシャリストがいる病院を日本骨折治療学会が選出し,外傷治療の研修病院として指定する。さらに日本骨折治療学会から日本整形外科学会に働き掛けて改革の重要性を周知してもらえれば,「大学に外傷班が必要だ」との認識が広がるはずです。
土田 地域によっては,まず中心となるスペシャリストの育成が求められますね。
伊藤 東北では,AOTT(Academy of Tohoku trauma)と名付けた討論会を実施しています。今後中心となるべき医師を各地域で選出し,積極的に症例を出して共に討論しています。
土田 各地域の研究会を中心に,その地域の医療を変えていくわけですね。
伊藤 ええ。それは整形外科外傷治療のカリスマである先生方が,全国で続けてきてくださったことです。そして先生方に教わった私たちの世代が,各地で治療の実践と討論を続けています。私は,これから他の地域でも同様の流れが続くと考えています。より若い世代の医師が私たちと同様に先輩医師の姿を見て,意欲を持って学び続けている。そうして育った医師たちが役職を得て改革を続けることで,整形外科外傷治療のさらなる改善が進むのです。
最上 まずはAOTTのような取り組みを続け,力量のある医師を各地域に増やすのが重要ですね。さらに,その医師が所属する施設が若手の教育の受け皿となる。そこで力を付けた若手が大学に戻ることで,外傷治療の文化が大学に根づく流れを構築できれば理想的です。
井口 その受け皿となる教育機関の役割を,外傷センターが担う。臨床での役割と並んで,周囲の地域を巻き込み教育することも外傷センターの大きな役割ですね。
土田 われわれに求められるのは,整形外科外傷治療を志す医師同士の交流をより促進し,未来の整形外科外傷治療を担う医師を育成することです。まさに「人は石垣」ですね。これからも,できる限り多くの次世代育成に努めましょう!
(了)
註1:広範囲修復を必要とする神経・動脈損傷を伴う開放骨折。開放骨折の中で最も深刻な重症度に位置付けられる。
註2:重度四肢外傷の治療を担う各施設が症例を出し合い,実施したあるいは実施中の治療が適切なものか,よりよい治療法はないかを議論する。
参考文献・URL
1)大友康裕,他.重症外傷搬送先医療施設選定には,受け入れ病院の診療の質評価が必須である――厚生科学研究「救命救急センターにおける重症外傷患者への対応の充実に向けた研究」の結果報告.日外傷会誌.2002;16(4):319-23.
2)日本外傷学会地域包括的外傷診療体制検討特別委員会.地域における包括的外傷診療体制についての提言.2021.
3)J Bone Joint Surg Br. 1997[PMID:9020434]
土田 芳彦(つちだ・よしひこ)氏 湘南鎌倉総合病院外傷センター長/札幌東徳洲会病院整形外科外傷センター長
1988年北大卒。札医大整形外科,救急部などを経て,2013年より湘南鎌倉総合病院外傷センター長,2019年より現職。診療の傍ら,日本重度四肢外傷シンポジウムの開催をはじめ,特に専門の重度四肢外傷に関する啓発と後進の育成を続ける。
最上 敦彦(もがみ・あつひこ)氏 順天堂大学医学部附属静岡病院整形外科 先任准教授
1987年順大卒。同大整形外科関連病院で研修後,1998年に同大附属静岡病院に着任。2018年より現職。整形外科外傷治療の責任者として,併設する救命救急センターと連携することで,重度外傷の専門治療を行う。中でも髄内釘骨折治療の第一人者。
井口 浩一(いのくち・こういち)氏 埼玉医科大学総合医療センター高度救命救急センター 教授
1988年東大卒。同大病院整形外科などを経て,20年より現職。日本外傷学会理事。多発外傷や脊椎外傷など,救命を要する整形外科外傷治療を専門とする。所属施設では,救命救急センターに整形外科医が専従しており,「外傷蘇生センター」の役割を果たす。
伊藤 雅之(いとう・まさゆき)氏 福島県立医科大学外傷再建学講座 特任教授/新潟県立燕労災病院外傷再建外科 部長
1994年福井大卒。独フンボルト大外傷学講座,日医大救急医学講座などを経て,2015年より現職。23年度新設予定の新潟県央基幹病院立ち上げのプロジェクトに参画。同院が掲げる4つの柱の1つに「外傷再建センター」を据えるなど,福島,新潟の外傷再建治療の変革を続ける。
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