医学界新聞

ケースで学ぶマルチモビディティ

連載 大浦 誠

2022.01.10 週刊医学界新聞(レジデント号):第3452号より

71歳男性。73歳の妻と2人暮らしをしていた。息子(46歳)夫婦は近所に在住。高血圧,2型糖尿病,脂質異常症,高尿酸血症,慢性閉塞性肺疾患,慢性腎臓病,脳血管性認知症,慢性心不全,陳旧性心筋梗塞,完全房室ブロックで内科に,腰部脊柱管狭窄症,変形性膝関節症で整形外科に,前立腺肥大症,尿管結石で泌尿器科に,それぞれ通院中。妻が3か月前に心原性脳塞栓症を発症し入院。嚥下障害で経口摂取が困難なため胃ろう造設となり,特別養護老人ホームに入所することとなった。その結果,夫は一人暮らしを始めることに。デイサービスの利用を勧めたが希望せず。息子夫婦がたまに顔を見に行き,買い物を手伝うことで支えていたが,家でふさぎ込んでいることが多くなった。

【既往症】60歳でアテローム血栓性脳梗塞,62歳で心筋梗塞,63歳で完全房室ブロックによりペースメーカー留置。【嗜好歴】喫煙:20本/日×40年,60歳で禁煙。飲酒:日本酒2合/日。【処方薬】一般内科でバイアスピリン,ペリンドプリル,ビソプロロール,メトホルミン,アロプリノール,アトルバスタチン,整形外科でフェルビナクスチック軟膏,デュロキセチン,泌尿器科でシロドシン。【サービス】要介護1,サービス利用なし。【受診理由】急に独居となり「孤独からうつ病になってしまったのではないか」と息子夫婦が心配し,受診となった。薬物治療で活気を戻し,介護サービスの見直しをしたいと息子は考えている。

本連載第15回のCASEに登場する夫の1年後の話です。

 前回は,不確実性と複雑性が高い事例に「マルモのトライアングル」を用いて実践的にアプローチしました。今回は,老老介護をしていた夫婦が離れ離れになってしまったという心理社会的問題がフォーカスされています。このような場合に有効かもしれない社会資源について考えてみましょう。

 まずはマルモのトライアングルで全体像を把握してみましょう()。

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  マルモのトライアングル(今回のCASEへのアプローチ)

 プロブレムリストは,ほぼ心血管/腎/代謝パターンと神経科/精神パターンです。また,生命・ADLにかかわる問題として心血管・脳血管疾患リスクがあり,うつ病であれば自殺企図がないかが気になります。薬剤については,腎機能や肝機能の関連で調整が必要な薬剤はありますが,病状は安定しているため緊急性はありません。社会的問題としては妻が施設入所となり独居になっていること,介護サービスを利用していないことが挙げられます。

 スペインの高齢入院患者を対象にしたマルモパターン研究では,筋骨格系,老年精神医学系,心肺疾患,軽度の慢性疾患の悪化の4つに分けられました1)。この研究ではせん妄,慢性疼痛,認知症,便秘,うつ,嚥下障害,フレイル,筋力低下,失禁,転倒,栄養失調,ポリファーマシー,褥瘡,感覚障害,睡眠障害が老年症候群として登録されており,特に褥瘡,栄養失調,認知症,失禁,フレイルの頻度が多いと言われています。高齢者のマルモを考える際に参考になるでしょう。

 今回のCASEはもともとのポリファーマシーと新規のうつ症状が見られるようですが,他の老年症候群にも注意しておくと良いでしょう。

 うつ病とマルモパターンの関係を調査した英国の研究2)では,呼吸器パターン(OR:3.23),疼痛/消化器パターン(OR:2.19)との関連も見いだされ,中国の研究3)では高齢者のうつ病と高血圧,心血管疾患,脳血管疾患,白内障の頻度が高いことも指摘されています。

 うつ病は,神経/精神科パターンに限らず想起しなければならない疾患と言えます。まずは本当にうつ病の診断基準を満たすのか,症状と関係した器質的疾患がないのかを調べる必要があります。さらに社会的問題が背景にある場合は,それらの問題への介入を行うという視点も重要です。

 社会的処方(social prescribing)という言葉をご存じでしょうか。貧困や孤立などの問題に対して英国を中心に行われている取り組みであり,社会的な課題を抱えた患者に何らかの非医療的な社会資源を提供することによって患者のwell-beingを改善させる手段です。英国ではリンクワーカーという役職がその調整を行いますが,日本では浸透していません。

 正確な定義やその目標を紹介したレビュー4)も参照してください。同レビューでは,効果を評価した研究についても調べています。英国のRCTでは,社会的処方によって不安抑うつ尺度の改善があったことが報告されています。量的研究でも医療費が抑制される傾向が観察されていたり,質的研究では患者の自己効力感が向上したという報告もあります。アイルランドでは,心理社会的問題のあるマルモに対して社会的処方を提供するリンクワーカーの介入が有効であるかを検証するRCT(LinkMM試験)が計画されています。社会的処方はマルモに対しても有効性が示せるのかが気になります。

 日本でも類似の取り組みがあるので,皆さんの地域でどのような活動があるのかを探してみると良いでしょう。

 今回のCASEに話を戻します。バランスモデルを「つなナラ」の視点でみると,患者さんは妻と2人で支え合ってきました。夫婦単位ではレジリエンスが高い状態だったのですが,1人になったことで喪失感を感じているのかもしれません。「3つのポリ」の視点では,薬や診療科が多いものの妻が付き添うことにより生活が成立していましたが,1人での通院ができるのか確認が必要です。

 今回の問題点は「孤独とうつ症状へのアプローチ」「治療負担をどう軽減するか」というところに行き着きます。介護サービスを受けたがらない患者でも,社会的処方は有効であるかもしれません。

足し算】うつ病のスクリーニングのためにPHQ-2を実施し,抑うつ気分も無気力も該当なし。甲状腺機能や電解質異常,心機能の再評価や頭部MRIも検討するが,それよりも社会的処方が必要と考えたところ,近所にラジオ体操をする集まりがあることがわかった。

引き算】ポリファーマシーとポリドクターへの介入(優先順位は低い)。

掛け算】社会的処方が最も効率的なアプローチと考え,ラジオ体操に参加するようになった。昔やっていた庭いじりも再開し,ラジオ体操で再会した旧友の誘いでデイサービスにも行くようになった。

割り算】疾患パターンをまとめると,心血管/腎/代謝パターンは降圧,血糖コントロールに単純化できる。診療科をまとめることで治療負担の軽減を図る。

・高齢者マルモは老年症候群を意識する。特にうつ病とマルモは多様なパターンを取り得る。
・孤独や貧困など心理社会的問題がある場合,マルモ状態であっても社会的処方が有効である可能性がある。


1)BMJ Open. 2021[PMID:34782339]
2)Lancet Reg Health Eur. 2021[PMID:34557851]
3)Psychogeriatrics. 2021[PMID:34743400]
4)西岡大輔,他.社会的処方の事例と効果に関する文献レビュー――日本における患者の社会的課題への対応方法の可能性と課題.医療と社会.2020;29(4):527-44.