今回は，CASEの不確実性と複雑性の難易度を上げた場合にどうアプローチすればよいかを考えてみましょう。マルモのトライアングルの実践編です。

老夫婦と長男の3人暮らしの場合は，介護負担，社会との接点，経済状況に注意

　マルモのトライアングルで全体像を把握しましょう（図）。まずはプロブレムリストを作成します。ポイントは5つでした（①どのパターンが多いか，②生命にかかわる疾患はないか，③ADLにかかわる疾患はないか，④不要な薬剤は中止できないか，⑤社会的問題はあるのか）。

　幼少期から呼吸器/皮膚パターンが，中年になり循環器/腎/代謝パターンが目立っています。新規プロブレムとして1か月持続する発熱と間質性肺炎のほか，「抗ARS抗体のみ陽性」という解釈に悩む所見があるようです。生命やADLにかかわる疾患はなさそうですが，間質性肺炎という不確実なプロブレムが影響してくるかもしれません。ハイリスク薬はないので積極的に中止する必要はありませんが，新規に追加した薬剤やサプリメントがあれば薬剤熱や間質性肺炎への関与を考え休薬する意味はあるかもしれません。社会的問題をスクリーニングすると，老夫婦の面倒をみる一人息子です。このパターンでハイリスクなのは，介護のために仕事を辞めて，社会から切り離されたり経済的に困窮したりすることです。本CASEは定年退職して退職金もあるようですし，介護負担もさほどないようです。ただ周囲に相談できる知り合いがいないかもしれないので，セーフティネットは用意しておいても良いでしょう。

バランスモデルで「3つのポリ」と「つなナラ」を確認，介入バランスを見直す

　次にバランスモデルで，介入がバランスよく行われているかをみます。治療負担（Treatment Burden）を「3つのポリ」の視点で見ると，薬自体は多いですが，負担になっているかどうかは確認する必要があります。むしろ通院先が病院と診療所にまたがり，検査や入院を負担に感じていそうです。

　患者のできそうなこと（Capacity）を「つなナラ」の視点でみると，自身の健康観についてはよくわかりません。つながりが両親のみであることが気になります。喘息を患いつつも定年まで仕事を続けてきたことはレジリエンスの高さもあるのかもしれません。今回の問題点は「診断の不確実性にどう向き合うか」「治療負担をどう軽減するか」に行き着きます。もちろんそれだけでなく，これを機に，介護負担や生活サポートが必要なのかも見極めていきましょう。

診断の不確実性へのアプローチは，時間軸とセーフティネットを使いつつ，マルモ患者の旅に伴走するスタンスで

　不確実性の高いパターンでは，患者を不安にさせないように「今後の見通し」「経過を見ることの大切さ」「治療や検査をするタイミングを決めておく」ことが重要です。

　まずは今後の見通しを「自然に良くなる」「この症状とは付き合っていかなければならない」「治療をすると良くなるけどリスクが高い」などと説明することで，患者さんと医師が協力し合える関係性を築けます。

　また，診断には時間軸をうまく使うことも大事です。現時点で所見がそろっていなくてグレーゾーンだとしても，後から情報がそろった結果，診断がついて余計な検査を省略できたり，治療に一歩近づいたりします。もし自然に良くなる疾患であれば，「経過をみてから検査結果を確認しましょう」と伝えるだけでも安心するでしょう。

　治療や検査のタイミングを決めておくことで，患者も医師も「どうしていいのかわからない」という不安が軽減します。そのためにも，臓器別専門医に「こういう計画を立てているが，見落としがないかを確認してください」とコンサルトしておくことが重要です。所見がそろっていないタイミングで紹介しても「様子を見てください」と言われるだけになることもあります。ですが，臓器別専門医に受診のタイミングを確認しておいてもらうことで，いざ状況が変わった時に変化を共有できますし，情報が増えるぶんだけ安心できます。そのひと手間は忘れないようにしたいものです。

　人が病気と共に生きる過程は「患者の旅路（Patient Journey）と言われることがあります。まさに旅の同行者として伴走するイメージで，患者に継続してかかわっていきたいものです。

実際のアプローチ

【足し算】受診時から1週間後のCTのフォローアップで悪化がなかったため，半年後にもう一度フォローアップのCTを実施することとした。悪性腫瘍や血管炎のフォローも半年後に計画するが，一般採血検査や尿検査で臓器障害が出現しないかをこまめにフォローすることとした。皮膚所見がないかを皮膚科に確認してもらい，リウマチ膠原病内科にも今後のフォローアップについて相談しておく。

【引き算】発熱は徐々に落ち着いており，間質性肺炎が抗ARS抗体と関連しているかもはっきりしないため，ステロイドや免疫抑制剤などは行わず，経過をみる方針に。X線の悪化所見や呼吸苦，喀痰などの症状があればCTを実施することとした。

【掛け算】かかりつけ医に検査結果や方針について情報提供し，定期受診の際に変わった症状や検査所見の異常があればいつでも紹介するようにお願いした。

【割り算】老夫婦と長男のパターンで考えると，介護負担のほか，長男の社会とのつながりや喪失感がないかを確認しておくと，今後の社会的問題の対応がしやすくなるだろう。