医学界新聞

書評

2021.11.15 週刊医学界新聞（通常号）：第3445号より

《評者》 千葉大大学院教授・循環器内科学

　心肺蘇生は待ったなしです。心肺蘇生の開始が1分遅れるごとに救命率が10％低下すると報告されています。このために的確な心肺蘇生を行い，命を救わなくてはなりません。しかしながら，それだけでは不十分です。命を救うとともに，高次脳機能障害などを起こさせない，またはなるべく軽くしなくてはなりません。このために心肺蘇生を行う人の技量・知識が非常に重要です。

　日本蘇生協議会（JRC）は，医学系の18の学術団体と救急・蘇生教育を推進する関連5団体の計23団体で構成されている救急蘇生科学に関するプロフェッショナル集団です。2002年に設立され，心肺蘇生法に関する世界的なガイドライン作成の日本の窓口として，国際蘇生連絡委員会に参画しています。国際蘇生連絡委員会は蘇生関連のトピックに関してエビデンスを網羅的に検索・解析し，国際的なガイドライン作成方法であるGRADEシステムを用いてガイドラインを作成しており，これは国際標準となっています。JRCもこれに基づいて2010年，2015年にガイドラインを作成し，この度5年ぶりの改訂版の出版となりました。

　一次救命処置（BLS），二次救命処置（ALS）はもちろんのこと，一般の医療者においてはなじみの少ない新生児，小児，妊産婦の蘇生も詳細に記されています。蘇生領域で非常に重要な急性冠症候群，脳神経蘇生の項目も充実しています。また，ファーストエイド，普及・教育のための方策，さらには昨今問題となっている新型コロナウイルス感染症への対策まで，蘇生領域の全てが網羅されています。

　本書は一目でわかる非常に実用的な蘇生のアルゴリズムが，それぞれの状況ごとに示され，アルゴリズム内の項目ごとに詳細な解説がなされています。また，臨床の現場で問題となることがクリニカルクエスチョンとして提示され，これに対する推奨と提案が記載され，引き続きエビデンス，JRCの見解，今後の課題が示されています。救急蘇生の全てが理解できる，最新の国際標準の蘇生ガイドラインです。

　本書は蘇生のバイブルとして，初学者からエキスパートまで幅広く役立つものであります。わが国における救命率の向上のために，そして一般市民，医療関係者における心肺蘇生の標準化・普及啓発のために，多くの方に本書を活用していただけることを望んでいます。

  • ソーシャルマーケティング：行動変容の科学とアート

    ソーシャルマーケティング：行動変容の科学とアート 健康，安全，環境保護，省資源分野等への応用の最前線

    • 木原 雅子，小林 英雄，加治 正行，木原 正博　訳
    • B5・頁552
      定価：7,480円（本体6,800円＋税10％）　MEDSi
      https://www.medsi.co.jp

《評者》 国際高等研究所・研究支援部長

　訳者の木原正博先生から本書の存在を教わったとき，なぜ医学者の木原先生がソーシャルマーケティングに注目されるのだろう，と不思議であった。先生は1990年代前半からエイズの疫学研究に本格的に取り組まれた。当時のエイズ疫学は，どう予防するかが鋭く問われており，予防の方法論を探っていくうちに，ソーシャルマーケティングに行きついたという。

　本書の著者であるPhilip Kotlerはマーケティングの世界的大家であり，1970年代に「ソーシャルマーケティング」という言葉とアプローチを提唱した。その後，ソーシャルマーケティングはその実用性の高さから，さまざまな分野に応用が広がった。同時に，定義，内容，用語が多様化することとなり，2010年代前半から，国際ソーシャルマーケティング協会などによって，標準化が行われてきた。Kotlerはその中心的役割を果たした人物でもある。

　ソーシャルマーケティングは，商業マーケティングの概念と技術を社会的課題に応用し，個人と社会の利益に資する行動変容を導くアプローチのことである。

　このアプローチは，生態学的視点と人の行動原理を踏まえた系統的介入プログラムの企画・実施・評価により実践される。本書で詳しく解説される「10ステップ」は，新たなプロジェクトの構築や既存のプロジェクトの改善に役立つ，一般性の高いアプローチである。

　それゆえ，ソーシャルマーケティングは，健康，安全，環境保護，社会貢献など，人の行動がかかわるあらゆる社会的課題に応用されている。健康分野においては，米国の「Healthy People 2020」の中で，ヘルスプロモーションの中核的方法論とされている。わが国でも，厚生労働省の「健康日本21」の総論でその重要性が言及されている。

　ソーシャルマーケティングには，一貫して，オーディエンス中心という考え方が存在する。木原先生はソーシャルマーケティングの特徴を，「通常の」プログラム策定のアプローチを「逆さま」にしたボトムアップ（＝オーディエンス中心主義）のアプローチで，そこから論理的に立ち上がる体系のこと，と表現する。

　本書に，健康信念モデル，行動段階理論，イノベーション拡散理論，行動経済学，ナッジ，仕掛け学などの行動に関する理論やモデルが紹介されているのは，ソーシャルマーケティングが「オーディエンスとその行動」の理解に重きを置いているゆえんであろう。

　本書は，多数の実践事例と，行動変容を起こすための個人や集団の理解の方法に，多くのページが割かれている。「心」と「感情」を持つ人間を学問として理解すること。個人から社会までを視界に入れた，実践の学問であり続けること。500ページ以上にわたる本書には，この二つを根気強く追究する学問の力が宿っている。

《評者》 虎の門病院救急科部長

　救急外来診療をしていると，いつになっても臨床的疑問が尽きることはありません。その度に最新の知見を調べる余裕があればよいですが，現実には多忙を極める救急外来で一つひとつの疑問に向き合う時間を十分には取れないことがほとんどです。本書はそのような状況で，われわれの強い味方になる一冊です。「ここだけの話」というタイトルからは，救急診療におけるマニアックな部分を追求したものを想像されるかもしれませんが，実際には基本的な部分からcontroversialな部分まで幅広い臨床的疑問が扱われています。ばらばらの疑問ではなく，系統立てて構成が行われているため，教科書のように使いながら各病態や疾患についての最新の知識を深めることも可能な一冊となっています。

　本書の編集を担当された坂本壮先生・田中竜馬先生は，これまでにも救急・集中治療領域でベストセラーとなるような名著を数多く出版されてきましたが，本書も間違いなくお二人の代表作の一つになることと思います。私は以前，シリーズ第1作目となる田中竜馬先生の編集による『集中治療，ここだけの話』で，私自身が専門とする蘇生に関する項目の執筆を担当させていただきましたが，その編集過程において妥協を許さず読者にとってよりよいものを提供するための努力を惜しまない編集者の姿勢を垣間見る機会がありました。今回の『救急外来，ここだけの話』でもお二人の編集の下，執筆陣には各領域のエキスパートがそろっており，最新のエビデンスについて学べるだけでなく，controversialな部分についてはエキスパートがどのように考えてどう対応するかを知ることができ，本書を通して全国のカリスマ指導医から指導を受けたかのような体験をすることができます。

　救急外来で働く研修医や専攻医，あるいは救急を専門としない医師にとっても，現場にあるとかゆいところに手が届く一冊として非常に役に立つことは間違いなく，また救急指導医にとっても指導の助けとなることは間違いありません。救急外来診療のバイブルとして個人でも所有したいし，救急外来にも備えておきたい一冊です。

《評者》 日本福祉大名誉教授

　歯ごたえのある本だが，最後まで読み通せば，「医療経済の本質」（田倉智之氏）である「医療の価値と価格」についての理解と知識が深まる。これが本書を読んでの感想です。

　田倉さんは，医療経済学研究者には珍しい工学系大学院出身で，そのためもあり主流派経済学（新古典派経済学）の狭い枠組みにとらわれず（ただし，それにやや軸足を置いて），新古典派以外の経済学，医学（社会医学を含む），哲学，倫理学，心理学，社会学等の知見も活かしながら，「ひとり学際」（森岡正博氏）的に縦横無尽に論じています。

　本書は序章と終章を含め，以下の7章構成です。「序章　なぜ医療経済学を学ぶのか　医療の価値と価格の説明が求められる時代」「第1章　医療を取り巻く社会経済の動向」「第2章　健康・生命の価値の考え方と表現」「第3章　医療市場の価格水準の成り立ち」「第4章　医療分野の価値と価格のケース」「第5章　医療の価値の議論と価格のあるべき姿」「終章　医療に対する価値観を共有し価格水準を考えることの重要性」。

　私は以下の3点に注目または共感しました。第1は，本書の原理論とも言える第2章で，新古典派の価値論（効用，主観的価値説）だけでなく，古典派・マルクス経済学の価値論（使用価値と交換価値，客観的価値説）も同等に紹介し，「公益性の高い医療分野において，価格水準の適正化を論じるにあたり」，両説を「スタートラインとする整理が不可欠」と主張していることです（p.54）。私の知る限り，日本語・英語の医療経済学の教科書で，古典派・マルクス経済学の価値論を紹介している本は他にありません。

　第2は，第4章を中心として，本の随所で，田倉さんが今まで発表してきた，さまざまな医学分野の経済評価・「価値評価」のエッセンスが簡潔に紹介されており，それが本書の説得力を増していることです：疾病予防，血液・腹膜透析，白内障手術，薬物療法，服薬アドヒアランス，人工呼吸器，神経内科等。ただ，第4章A1で「多くの予防介入は医療費の適正化につながらないとされている」（p.186）と明記しながら，疾病予防で費用が削減する可能性を示唆する文献ばかり紹介していることには疑問も感じました。

　第3は，本書全体で，繰り返し，「わが国の国民皆保険制度は，世界的にみて大きな経済価値を有している」との認識に基づいて，「国民皆保険制度の持続的な発展に向けて―享受者と提供者の双方が納得できるよう」な改革を提唱していることです（例：p.222）。

　残念なことが1つあります。それは，本書が主としてミクロの医療経済学について論じているため，「制度派経済学」について触れていないことです。私は，医療・「社会保障の機能強化」，そのための資源・所得の再配分を考える上では，制度派経済学の知識が不可欠と思っています。それを学ぶためには，権丈善一『ちょっと気になる政策思想　社会保障と関わる経済学の系譜』（勁草書房，2018）の併読をお薦めします。

《評者》 福島医大教授・疼痛医学

　本書は，慢性疼痛患者を診療する医療者が参考にできる事例集が中心となっている。8章から成っており，1章：慢性痛を知る，2章：慢性痛をどう評価するか，3章：慢性痛の臨床――エビデンスの治療と原則，そして4～8章：ケースブック，という構成である。

　まず，慢性痛を理解し，どのように評価し，そしてどのような治療があるのかを1～3章で知ることができる。これらの章の各項目には，「Point」があり，その項目のまとめが記載されている。そこを読んでいくだけでも内容をある程度理解できるようになっている。そして4章：ICD-11分類に基づく慢性痛，5章：精神疾患と併発する慢性痛，6章：ライフステージと慢性痛，7章：臨床で気をつけたい慢性痛，および8章：慢性痛診療のアプローチで，具体的に事例を挙げて病態の評価の結果とそれを基にどのような治療方針を立てるかについて記載されている。共通していることは，①いち医師だけでの評価や治療では限界がある，②多くの専門家がそれぞれの視点で評価し，それをカンファレンスでディスカッションすることで的確な治療方針が見えてくる，そして③多面的に治療することで複雑な慢性痛であっても改善（痛みの程度そのものに変化がなくてもADLやQOLは改善）できる可能性がある，ということである。

　事例の多くは，著者らの名市大病院いたみセンターでの症例であると思われる。患者の生育歴を含め，さまざまな情報を収集し，各専門家が分析して診断し治療に結びつけている様子が実際にカンファレンスに参加しているように理解できるような記載になっている。「Review――評価のポイントはどこだったのか」には，評価を行う際に考えた具体的なポイントが記載されており，とても参考になる。Case 1からCase 33まであり，読者は自分がかかわっている慢性痛患者と似たCaseが見つかると思う。所々に「リソースが十分でない施設での痛み診療」という記載もあり，なかなか多職種で診療に当たれない施設の場合の対応に関しても配慮されている。

　慢性痛患者の病態をどう考えて，どのように治療方針を立てて，どう治療していくか，一律にいかないのが慢性痛診療の難しさである。著者らは苦労してこのいたみセンターを立ち上げ，軌道に乗せてきたと思われる。われわれ読者は，この本を読むことでそのエッセンスを得ることができる。悩みながら慢性痛診療を頑張っている医療者全てに読んでいただき，明日からの診療に役立てていただきたい一冊である。

《評者》 あいち熊木クリニック院長

　本書は精神科の「症状学入門」である。「症状の把握は，精神科臨床のアルファでありオメガであるから，今更あらためて学ぶまでもない。常日頃，DSMも使っているし……」という向きがあるかもしれない。ではDSMさえあれば，診療は滞りなく行えるのか。本書は，精神病理学の泰斗たる編著者が，これまたベテランの精神科医たちと手を携え作り上げた，入魂の一作である。なぜあえて今，本書を世に問うたのか。私なりにその意をくんでみようと思う。

　本書を通読し終えて，ふと過去に触れたソシュールの言語理論を想起した。その概略（ほんの一部ではあるが）は以下の通りである。ただ振り返るだけでなく，この理論は精神科症状学においてアナロジーが成り立つことを指摘していく。少し長くなるが，お付き合いいただきたい。

　まず，個別言語共同体で用いられている多種多様な言語体を〈ラング〉，特定の話し手によって発話される具体的音声の連続を〈パロール〉と呼ぶ。〈ラング〉は潜在的構造であり，〈パロール〉はそれが顕在化し具現化したものである。この理論は，言語のみならず，あらゆる体系的分類においても援用できる。精神科症状学においても，しかりである。精神科臨床共同体ですでに承認されている種々の分類体系（既存の症状学）を〈ラング的分類〉，ある特定の精神科医によってそのうちに構成される独自の症状分類を〈パロール的分類〉と呼んでみたい。前者は「まず体系ありき」で，鳥瞰的・包括的・硬直的な傾向を有する。対して後者は「まず事象（具体的な症例）ありき」で，微視的・要素的・弾力的な傾向を持っている。では具体的に精神科医Aのうちなる〈パロール的分類〉はいかに構成され・改変されてゆくのか。例えば，Aの眼前に“山田太郎”氏が患者として現れたとする。もちろん，Aの内にあらかじめある症状分類体系を参照枠とするのであるが，山田太郎氏はそれでは到底収まりきらない特異性を備えていたとする。その場合Aは，いったん独特な「山田太郎病」として内に取り込む。すると，先にあったAの内なる症状分類体系が揺さぶりをかけられるがゆえに，カテゴリーの組み換えがドラスティックに行われる。こういった試行錯誤こそが，具体的な〈パロール的分類〉の実践である。乳幼児の言語獲得のプロセスもこれと全く同じで，眼前にあるこん とん混沌を言語によって分節化することにより，同時に自らの内に世界を生ぜしめる。世界の言語化（分類化）と意識化は，表裏一体である。

　本書は，精神科医個々人がいかに意識的・戦略的に，自らの内に豊かな〈パロール的分類〉を構成していくのか，またさらに脱構築していくのか指南したものである。その際，〈パロール的分類〉と〈ラング的分類〉とが曖昧なまま混然一体となる危険がある。実際に個々の〈パロール的分類〉が〈ラング的分類〉に変化を遂げるとき，いかなる条件が働くか。パロール当事者の“私という主体”が捨象され（これを〈主体抹消〉と呼びたい），分類の各項目が共同幻想化する。また，動的なものであっても静的にしかとらえられなくなる（これを〈標本化〉と呼びたい。昆虫の標本を思い描いていただくとよい）。DSMなどの操作的診断基準についての一番大きな問題点は，〈主体抹消〉が確実に行われておらず，たださまざまな〈パロール的分類〉を折衷的に合わせたものにすぎないのに，それがまるで〈ラング的分類〉のように取り扱われることである。それゆえに無批判な姿勢で，DSMを金科玉条のごとく，臨床の場においても恭しく扱うことについては，根本的に問題があるのだ。近年，それを意識した議論が，あまりに乏しいように思う。

　かつてサリヴァンは「精神科診療において欠かせぬものは参与観察である」と言った。精神科的なかかわりは，間主観的であることが大前提で，涼しい顔で客観に徹することはできない。すなわち，精神科医の生々しい身体感覚（官能）を介して，患者とのあわいにあるものをつかみ出したり，すくい取ったりする必要がある。

　本書の総論では，精神科医がどのような立ち位置で，どのような自意識を持って，臨床に向き合うべきか，それをかんで含めるように説いている。また各論では，診療の場において多くの医師が立ち往生する要諦について，単なる諸論文のレビューにとどまらない，現場の精神科医の体験・実感から引き出された生の声が表現されている。すなわちこれは，とても貴重な臨床覚え書きのアーカイブであり，編著者が自ら精神科医としての存在理由を問うた覚悟の書である。本書を通じ，後学が先達の言葉に対峙し，自らの臨床疑問をぶつけていくように読んでいくなら，必ずや多くの貴重な臨床経験が再体験されるであろう。

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