松村　ヒューマンエラーに起因する医療事故と一口に言っても，「医学上の事故」と「業務上の事故」の大きく2通りに分けられると，以前小松原先生から伺ったことがあります。対談を始めるに当たり，まずはこの点を整理いただけますか。

小松原　前者は，後から考えると提供した医療自体が適切でなかったということで，誤診などが当てはまるでしょう。一方後者は，患者の取り違えや誤薬，投与失念など，医療提供プロセスにおいて生じるヒューマンエラーによるもののことです。もちろん両者がオーバーラップする事例もあり，原因としては通底することも多いのですが，医療事故を議論する際は両者を分けたほうが良いと考えます。「医学上の事故」は結果論であることが多く，医療者の医学的な専門性や力量が大きく影響する一方，「業務上の事故」は産業を越えて同様の問題構造のようです。そのため今回の対談では「業務上の事故」を中心に，ヒューマンエラーに関する意見交換ができればと思います。

効率よく作業することの代償とは

松村　医療安全について日々考える中で，新人とベテランではエラーの種類が異なると感じることがよくあります。この違和感はどう説明できるのでしょうか。

小松原　エラーが起こる機序が両者で異なるのだと思います。新人は知識や経験不足に起因するエラーがほとんどです。また不安を感じても，先輩に質問するのは恥ずかしい，先輩に怒られるのではないかとの気持ちもあり，疑問があっても尋ねられないことも背景にあるのかもしれません。

　他方ベテランの場合，業務への慣れが災いします。業務はスムーズに進められるのですが，時に確認が意識的になされず，取り間違えなどの不注意が生じやすい状態に陥ります。そんな時に業務の流れが乱れると，ヒューマンエラーに絡め取られてしまうのです。

松村　昔，点滴投与時に，患者ラベルと注射ラベルをバーコード認証システムに読み込んだ際に不一致を示す「×」マークが出ていたものの，流れるように作業し投与してしまった，というベテランが起こした事故がありました。何百，何千と問題なくこなしてきた経験があることから，×マークは目に映れど，心ここにあらずだったのでしょう。きちんと認識しながら判断を下していれば事故にはならなかったはずですが，その都度，確認を丁寧に行っていると脳が疲弊してしまうために，効率よく作業する代償として確認の過程が飛ばされたのだと考えます。私はこの状態を「脳がケチになる」と表現しています。

小松原　テクニカルタームで言えば，認知的倹約家（cognitive miser）ですね。人の認知形態である「システム1認知」と「システム2認知」の話^1）に換言できると思います（表）。システム2認知はさまざまな可能性を吟味し意識して判断するタイプの認知形態であり，エラーは生じにくいけれども認知負荷が大きく時間もかかるので，人は避けようとします。それゆえ代表的な情報のみで直感的に判断を行うシステム1認知に頼り，物事をどんどん進めるのが人の認知形態の基本とも言え，結果，確認が形だけになってしまうのです。

松村　テキパキと動ける人材は称賛されやすいようにも感じますが，安全面では課題もあるわけですね。

小松原　そうです。医療に限らず働く人は生産要員ですので，定められた時刻までに目標を達成しなければなりません。そのため時間がないほど，システム1認知も重なって無意識のうちに確認がスキップされます。いつも通りであれば滞りなく物事は進むのですが，何かがいつもと違っていると，確認ミス，確認漏れが生じてしまいがちです。重要なポイントは，常に意識して確認することの習慣づけですね。

業務過多による負の連鎖に陥る前に管理側が積極的な介入を

松村　一方で，意図的な確認作業のスキップは，ある意味では“工夫”と表現できるかもしれません。

小松原　そういうことはありますね。以前，ある自動車メーカーで最終出荷検査の不備が指摘されました。ですがその後の会見で担当者は，「技術的には問題ありません。安全です」と言い切ったのです。恐らくそれは本当なのでしょう。つまり，不備が指摘された検査作業は，かつては重要な意味があったかもしれないが，現在では技術が進み，意味がないことであるとわかった，だから現場の工夫でしのいでいた，ということかもしれません。

松村　そもそものルールが厳しすぎたことも背景にはあるのでしょうか。

小松原　そうですね。日本は人口減少ですから，あらゆる産業で人手不足に陥っています。業務量が変わらなければ繁忙になるのは必至です。こうした背景も相まって，工夫とは言え先の自動車メーカーのような意図的な確認の省略も発生しかねません。この傾向は図1のような負の連鎖に表され，組織を揺るがす大問題に発展する可能性もあります。そう考えると現場のルール順守やコンプライアンスを強調する前に，いかに業務を減らすか，繁忙を緩和するか，といった管理・経営側のマネジメントが重要と言えます。

松村　生産能力が不足している時に，コンプライアンス強化教育をしても何の解決にもなりませんからね。

小松原　その通りです。医療では図1の第3段階まで達するケースはさすがにないと思いますが，第1段階や第2段階に入りかけてひやひやしている施設はあるかもしれません。人口減少の中で老年人口の割合が増加していく今後，医療分野は人手不足に陥るでしょう。現場の業務改善，改革を行い，業務量を減らす努力をせずにいると，業務過多による繁忙に陥り，医療事故が多発する懸念があります。

不必要なチェックが業務を圧迫

松村　そうした業務過多を引き起こす原因の一つに，ダブルチェックの過剰適用があると考えています。

小松原　なぜそう考えておられるのですか。

松村　医療者の中には，「ダブルチェックを行えばヒューマンエラーを防げる」という絶対的な安心感が根付いているからです。その事実を象徴するかのように，提出されるインシデントレポートには，「ダブルチェックをしていたのにミスが発生してしまいました。次回からダブルチェックを念入りに行います」との記述が散見されます。ここで気付くのは，「なぜエラーが起こったのか」という根本原因の探求がなされていないことです。もちろんダブルチェックが適切に実行されれば大きな効果を発揮することは論をまちません。けれどもダブルチェックは業務量を増やし，「とりあえずダブルチェックをしておこう」という手段の目的化にもなりやすく，チェックの緩みにつながる潜在性があると感じます。

小松原　そもそもダブルチェックとは事故を起こさないための手段であり，エラーを排除する方法ではありませんものね。わざわざ倍の人数を割いてダブルチェックを行わずとも，シングルチェックが意味を成していれば，さらに言うとエラー自体が生じなければ，問題ないはずです。

松村　おっしゃる通りです。ダブルチェックを導入するにしても，「誰が」「いつ」行うのかは事前にはっきりさせておくべきでしょう。しかし実際は，そうした前提が曖昧なまま適用されていることも少なくありません。例えば医療安全のテキストでは，看護師による誤薬防止のためにダブルチェックが推奨される6R（対象患者：Right Patient，薬剤：Right Drug，目的：Right Purpose，用量：Right Dose，用法：Right Route，投与時間：Right Time）が示され，その重要性が強調されているにもかかわらず，「いつ，どれを確認すべきか」という点に関して記載がないのです。

小松原　なるほど。確かに投与直前のタイミングであれば，薬剤自体の適用が本当に正しいのかという「目的」の確認は，看護師には困難なものです。

松村　「用量」も注射薬として混ぜられた後であれば確認できません。投与直前で確実に確認可能なのは，指示書に記載された名称と手にしているものが正しいのかという「薬剤」と，「対象患者」のみです。こうした状況で，もし投与に関連した事故が起こった際，6Rの実施が不十分だったとして最終行為者である看護師が全面的に責められてしまうのはおかしいと感じてしまいます。

小松原　優れた看護師であれば，この患者にこの処方はおかしいと，「目的」の誤りに気付けるかもしれませんが，全員にそのレベルを期待することは，できる話ではありませんね。

松村　ええ。ですのでやみくもに「6Rを徹底すべき」と伝えるだけでは不十分と考えています。まずは各プロセスで責任の所在を明確にし，業務の正当性を誰が保証するのか，さらには保証するための作業環境は適切なのかという議論が必要でしょう。この点がクリアになって初めて，ダブルチェックを導入するか否かの検討ができるはずです。

ダブルチェックの一部廃止に向けた京大病院における実践

小松原　京大病院では一部の与薬業務に関してダブルチェックを中止されたと伺いました。

松村　業務を徹底的に見直し，患者への影響度が低い作業はシングルチェックに変更しました。まずターゲットにしたのが内服薬関連の業務です。患者の内服確認に看護師は日々励んでいますが，いざ退院をすると患者が内服を忘れてしまうケースはよくあり，製薬会社もそうしたケースを織り込んで製剤しています。すなわち，飲み忘れによってすぐさま死に至ることはないのです。それならば，一度の間違いも許さないほどの厳しい管理をする必要はなく，ダブルチェックを中止してもよいのではとの発想に転換したのです。

小松原　結果はどうなりましたか。

松村　変更前後の9か月間で患者影響度レベルを比較したところ，ほとんど差は現れませんでした（図2）^2）。これを根拠に現在は，麻薬を除く内服薬はシングルチェックとしています。

　さらに，注射薬も業務整理対象としました。注射薬の場合，ピッキングマシーンが導入されているため，起き得るミスは，①医師によるオーダーの誤り，②看護師による投与患者間違いのいずれかであり，ヒューマンエラーがもともと起こりにくい状況です。そのため施錠が必要な薬剤，カリウム・インスリン製剤，病棟常備薬，計量を必要とする薬剤以外はシングルチェックへと変更しました^3）。

小松原　素晴らしい取り組みですね。不要なダブルチェックがなくなれば，他の業務に集中できる時間も増えるため，一石二鳥と言えます。

日々の業務の意義を問い掛け続けることがミスを減らす近道に

松村　先ほどインシデントレポートの記載に関してお話ししましたが，どのような再発防止策を講じればよいのかわからず，苦し紛れにダブルチェックを挙げた方も中にはいるはずです。対策立案時の注意点を教えてください。

小松原　産業界ではしばしば，管理側がルールを作り，その励行を現場に求めることがなされます。しかし，これが行き過ぎると，現場は「定められたこと，言われたことだけやればいい」と受け身の思考に陥り，業務改善への意欲が失われやすいことには注意が必要でしょう。

　余談ですが，ある企業で，管理者が安全基本動作一つひとつについてその意味を問うと，正しく答えられないスタッフが大勢いたそうです。つまり，管理部門がマニュアルを定め，励行するよう指導していくことは大事である一方，それだけではなく，対策の原理原則を知ってもらうことでルール順守に魂がこもり，さらに自主的な改善への取り組みが促されていくものと思います。そうした現場支援も重要だと考えます。

松村　同感です。当院の医療安全管理室でも，監視や命令をするのではなく，現場が考え改善できるようアドバイスすることに注力してきました。理由がわからない確認があれば，「この確認は不要ではないですか？」と言える職員が現れることを期待しています。

小松原　ヒューマンエラー防止への取り組みで重要なのは，例えば「なぜこのチェックをこのタイミングで行っているんだろう」と，現場のスタッフが日々問い掛け続けることです。それにより，自信をもって業務やその改善に取り組めるようになるはずです。

＊

松村　事故があるたびに私たちは新たな対策を求めがちですが，医療ではヒューマンエラー対策へのテクニックはすでに出尽くしているのではないかと思います。すでにさまざまな取り組みを講じている施設ほど，行っている対策の見直しや，業務プロセス自体の簡素化など，追加ではない「引き算の対策」に取り組むべきと考えます。ヒューマンエラーに対するアプローチを見直せば，現場は徐々に変化し前向きに対策に取り組む文化が醸成されるはずです。読者の施設でも，ぜひ明日からの実践に生かしていただければと思います。

 

（了）

---

参考文献

1）ダニエル・カーネマン著，村井章子訳．ファスト＆スロー．早川書房；2012．
2）松村由美．医療現場におけるダブルチェックの現状と課題――誤りを犯す性質を持つ「人間」が2人で確認することのリスクとは．病院安全教育．2019；7（2）：3-7．
3）飯田恵，他．看護師の考えや行動の変容を目指した取り組み――注射薬調製時の確認方法におけるシングルチェックの実践．日本医療マネジメント学会監．医療安全研修テーマ・実践例集．メディカ出版；2020．pp81-7．