――治療方針決定の代表的なアプローチとしてSDMのほかに，パターナリズムとインフォームド・モデルが挙げられます^2）。初めにこの2つの特徴について教えてください。

小松　医師に判断を全て任せる医療，すなわちパターナリズムは「医師は患者にとって最善の判断ができる」との前提に立つアプローチです。日々の診療に際し，医師が血液検査項目などの選択を決定することに問題はありませんが，手術など侵襲度やリスクが高い処置を行う場合に，医師の判断だけで治療方針を決めるパターナリズムは患者さんの自己決定権尊重に反してしまいます。このような場面では，医師が提供した医療情報を基に患者さん自身が治療方針を決定するアプローチ，すなわちインフォームド・モデルが広まってきました。

―― 一見すると，インフォームド・モデルによる治療方針決定が患者さん自身の意見を反映しているため，最適と感じられてしまいます。なぜSDMが求められるのでしょう。

小松　医療技術の発展，社会の高齢化，多疾患併存患者の増加により，医療の目的が患者中心志向となったことと，治療選択肢が多様化したことが背景にあります。選択する治療方針次第で生命予後や生活，QOLが変化するケースが増えたのです。そのため，患者さんにとって最善の決定を行うためのプロセスとして，医師はエビデンスに基づく医学的情報を，患者さんは自分にとって大切なこと，健康観，価値観をそれぞれ共有の上，協働して治療方針を決定する考え方，つまりSDMが求められるようになりました。

――どのような場合にSDMは有効なのですか。

小松　例えば，腎不全が進行し尿毒症によって命の危険が迫っている場合，患者さんの生活と生命の質を向上させ維持させるには，透析療法，腎臓移植などの腎代替療法が必要になります。透析療法のうち血液透析では週3回の通院治療が必要になり，腹膜透析では自宅で患者自らが治療を行う必要があります。両治療法ともに5年生存率には大きな差がないものの，生活に与える影響や患者の負担が異なるので，医師だけの判断ではどちらがベストな治療なのかを断言できないのです。腎臓・透析領域をはじめ，精神科，神経内科，緩和ケア，がん医療など，治療選択肢の多い分野では特にSDMが欠かせません。

“Ask-Tell-Ask”で患者さんの「思い」を引き出そう

――確かに，それらの分野ではSDMの必要性が特に叫ばれています。ただ，実践に悩む医師も多いのではないでしょうか。適切なSDMの実践が難しいのはなぜですか。

小松　治療方針にかかわる情報を患者さんと共有する際，多くの医師が，医学的な説明を中心に行ってしまうことが要因として挙げられるでしょう。説明の内容が高度であればあるほど患者さんは戸惑い，疑問を抱いたとしても質問がしづらかったり自身の希望を伝えにくかったりする可能性があります。一方的な説明にならないよう，患者さんが知りたいこと，大切にしたいこと，不安なことを尋ね，それらに焦点を当てて話し合い，患者さんの理解を患者さんの言葉で話してもらう，“Ask-Tell-Ask”の姿勢を持つことが大切です。

――そのためには何が必要ですか。

小松　SDMの重要性を患者さんにも理解してもらい，患者さんを巻き込んでいくことです。特にセルフマネジメントが求められる慢性疾患では，治療方針の決定や治療に際して患者さん自身の協力が欠かせません。例えば医師が薬剤を処方しても，患者さんが薬剤の必要性を理解しないまま服薬しなければ，治療の効果は当然現れないわけです。

　その上で，治療開始後に想定される日常生活の変化や，仕事継続の可否など，患者さんが最も心配している項目を聞き出して話し合います。その時，押さえておきたいのが，下記の9つの要素です。

• 1）意思決定が必要なことを示す
• 2）医療者と患者の対等な関係を構築する
• 3）唯一最善の選択肢がないことを伝える
• 4）選択肢の良い点，リスクを示す
• 5）患者の理解と期待を調べる
• 6）選好（preference）を明らかにする
• 7）合意に向けて話し合う
• 8）共同決定（Shared Decision）
• 9）フォローアップを準備する
   

　これは，SDM実践プロセスの評価指標として2006年にSimonらがまとめたものです^3）。

　特に注意したいのは「9.フォローアップを準備する」でしょう。治療を続ける中で，患者さんの価値観や気持ちが変わることもあります。一度意思決定したらそこで終わりではなく，「前回の診察後，ご家族と話していかがでしたか」などと声を掛け，患者さんにとってベストな生活をサポートし続けることが重要になるのです。

ロールプレイで醸成する関係性リーダーシップ

――患者さんの価値観や生活に寄り添うという点では，患者さんとの距離が近い看護師など，多職種の協力も大切になりそうです。

小松　ええ。医師に対しては緊張してしまうけれども看護師に対してはリラックスして話せる患者さんは多くいます。そのため私はSDMを行う際，看護師を交えて3人で話したり，医師だけでなく看護師からも治療法の説明をする機会を作ったりといった工夫をしています。

――医師以外の職種がかかわることで，患者さんのより多様な意見が吸い上げられるのですね。多職種がチームとなってSDMを行う際，重視したい考え方はありますか。

小松　「医師対他職種」「管理者対現場スタッフ」が「リーダー対フォロワー」という形式を取るのではなく，医療者全員が自分たちの得意分野でリーダーシップを発揮する「関係性リーダーシップ」という考え方を重視したいですね。

　職種は異なれど，患者さんにベストな治療を提供するという目的は皆同じです。チーム全体でこの目的を達成するために，職種にかかわらず気付いたことがあれば気兼ねなく発信し合える関係性が求められます。

――とはいえ，職種間の関係性を一朝一夕にして変えることは難しいです。良好な関係性を形成するために有効な取り組みがあれば教えてください。

小松　チームでのロールプレイとそのフィードバックです。私が所属する腎臓病SDM推進協会では，過去3年間にわたって約20回，ロールプレイ式の研修を行ってきました。研修の中では，医師と看護師をペアにし，モデルケースを用いてSDMを実践してもらいます。ロールプレイ終了後，患者役にはそれぞれ気付いた点をフィードバックしてもらい，より良い実践をめざします。

　この取り組みは各病院のどの診療科およびチーム内でも実践可能です。ロールプレイはSDMの質向上のみならず，チーム内で気兼ねなく懸念事項を伝えられる空気も醸成できて医療の質と安全向上にもつながるため，ぜひ取り組んでもらいたいですね。

＊

――これからSDMを始めたいと考えている医師は，どこから取り組むといいでしょうか。

小松　SDM実践に役立つ意思決定ガイドの活用をお勧めします。腎臓病SDM推進協会では，書き込み式の意思決定ガイドや患者さんとの会話で使えるフレーズ集を作成しています。これらは『慢性腎臓病患者とともにすすめるSDM実践テキスト』（医学書院）にも掲載しており，腎臓領域以外の医師にも参考になる内容です。

　このようなツールも活用していただきながら，医療者と患者さんとが一緒になって，最適な治療方針を話し合う。その時に，職種を問わず医療者からも自分なりの経験からどんどん提案をしていく。それが当たり前の世界になればと思います。

（了）

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参考文献

1）MJ Barry, et al. N Engl J Med. 2012［PMID：22375967］
2）C Charles, et al. Soc Sci Med. 1999［PMID：10452420］
3）D Simon, et al. Patient Educ Couns. 2006［PMID：16872793］