ケースで学ぶマルチモビディティ

［第7回］心血管/腎/代謝パターン　心不全を軸にしたアプローチ

（前回よりつづく）

CASE

78歳男性。妻と2人暮らし。遠方に長男夫婦が住んでいる。50歳で高血圧症，2型糖尿病，脂質異常症，慢性腎臓病，高尿酸血症を指摘され，58歳で急性心筋梗塞を発症し，循環器内科に非弁膜症性心房細動，慢性心不全，肺気腫で通院していた。また，泌尿器科に前立腺肥大症のため通院していたが受診しなくなり，整形外科には変形性膝関節症と腰部脊柱管狭窄症で通院していた。ADLは杖歩行で，食事・更衣・排泄は自立している。要介護1でデイサービスを週2回利用している。嗜好歴は58歳まで喫煙，日本酒1合/日であった。

今回は3 kgの体重増加と労作時呼吸苦を主訴に受診した。心音聴診でⅢ音を聴取し，両下腿浮腫をみとめた。心電図では新規のST-T変化はない。肺エコーでB-lineを両側に認め，BNP 1100 pg/dLであったことから，慢性心不全の急性増悪の診断で入院された。入院時に内服薬が大量に余っていることが発覚。また高齢者総合機能評価で軽度の認知機能障害と抑うつ傾向を認めていた。

【処方薬】循環器内科でヒドロクロロチアジド，トラセミド，エナラプリル，ビソプロロール，リバーロキサバン，クロピドグレル，シタグリプチン，ロスバスタチン。整形外科でセレコキシブ，プレガバリン。

　マルモのプロブレムリストにまとめると，心血管/腎/代謝パターンが中心でした（表）。ポリファーマシーチェックでは，プレガバリンとセレコキシブが腎機能への影響を考えると減薬が望ましく，心理社会的問題では老老介護と服薬アドヒアランス不良が問題になっています。

表　マルモのプロブレムリスト

心不全マルモにも疾患パターンがある

　心血管疾患と慢性腎臓病と貧血がお互いに悪影響を及ぼし合うという概念がcardio-renal-anemia syndrome（CRA症候群）という名で提唱されています^1）。これは体液調節障害と血管内皮障害から動脈硬化が促進され，細胞外液貯留による心血管への負荷が増強するという病態生理メカニズムです。

　心不全マルモを調べたアジアの研究では，高齢者/心房細動，代謝性，若年者，虚血性，やせ型糖尿病という5つに分類されました。特にやせ型糖尿病は死亡，入院の割合が高く注意が必要です^2）。本症例は，高齢者/心房細動パターンですが，他の分類とのオーバーラップを考慮し，糖尿病のコントロールや弁膜症や腎性貧血の有無が気になります。組み合わせを推定して先読みすると見落としが減ります。なおこの研究では男女比に偏りがありましたが，スペインの心不全パターン研究は男女比が均一で，女性は変性疾患，男性は代謝疾患が多いという結果もあります^3）。

高齢者心不全と関連する疾患・薬剤

　図は高齢者心血管疾患に関わる疾患と薬剤の関連図です^4）。疾患同士の相互作用（心不全，慢性腎臓病，高血圧），薬物の疾患への害（心不全とNSAIDs），薬物相互作用（CYP2C19に関係する一部のPPIとワルファリン），作用機序の競合（心不全と気管支喘息の併存する患者へのβ遮断薬）があります。また，治療で寿命延長が望めるか（末期心不全患者へのスタチン），加齢性変化の影響という問題もあります。特に認知症やうつ病，変形性関節症，がん，フレイル，消化管出血，腎性貧血の存在は心不全診療のバランスを崩します。利尿薬や降圧薬が転倒のリスクにもなるので，老年症候群を意識することも重要です。こうなってくると，臨床研究に基づくパターン別の介入方法を組み合わせるだけではうまくいきません。

図　高齢者心血管疾患のmultimorbidity（文献4を筆者改変）

　心不全による入院から90日以内に潜在的有害薬物（potentially harmful drug：PHD）が処方されていた割合は11.9％であり，最も頻繁に処方された薬剤はNSAIDs（6.7％）。非ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（4.7％），チアゾリジン系薬，抗不整脈薬が続くと言われ，特にCa拮抗薬はリスクの高い入院と関連していました^5）。PHDを減らすことが重要です。

　処方カスケードにも注意が必要です。例えば，スタチンによる筋肉痛にNSAIDsを処方し，それによる血圧上昇に降圧薬の使用，コリンエステラーゼ......