ケースで学ぶマルチモビディティ

［第5回］誤嚥性肺炎（後編） バランスモデルの四則演算

（前回よりつづく）

　初期研修医がmultimorbidity（マルモ）症例の中で必ず遭遇する疾患に誤嚥性肺炎があります。連載第4回（第3379号）ではプロブレムリストの作り方（表1）とポリファーマシーパターン，処方カスケードについて説明しました。今回は，誤嚥性肺炎診療における「マルモのバランスモデル」の活用法について解説します。

表1　マルモのプロブレムリスト（案）

誤嚥性肺炎には多職種による包括的介入が必要（足し算の介入）

　高齢者の誤嚥性肺炎マルモのアプローチを考えてみましょう。まずは漏れなく包括的介入を行うとどうなるかを考えます。その際に有用な方法としてABCDEアプローチ（表2）があります^1）。誤嚥性肺炎の治療は，絶食と抗菌薬治療だけではありません。原因検索，正しい姿勢，口腔衛生，薬剤の見直しやリハ栄養・リハ薬剤など幅広く介入し，それでもなお経口摂取が難しい場合には倫理的に望ましいプロセスで摂食嚥下にかかわる意思決定支援を行い，緩和ケアも早期から行うというアプローチです。

表2　誤嚥性肺炎のABCDEアプローチ（文献1より）

　ただし，これら一つひとつの介入にはエビデンスがあるものの，包括的に介入すること自体の効果は不明でした。そのため筆者の病院では，誤嚥性肺炎症例に対する多職種による包括的介入の有効性を検証する臨床研究を行いました。その結果，介入群で死亡率の低下傾向を認め（4.9％ vs. 17.6％，P＝0.061），肺炎治療後1年の無再発生存率も介入群で高率（48.5％ vs. 24.3％，P＝0.040）となり，包括的介入が肺炎の治療や再発予防に有効と考えられました^2）。また，認知症などさまざまな原因で食べられなくなって人工的水分・栄養補給法（AHN）に依存している摂食嚥下障害の患者に対してクリニカルパスを用いて多職種による包括的介入を行うと，AHN離脱率を改善（51％ vs. 34％ P＝0.02）することもわかりました^3）。

やりすぎだと思ったら，負担を減らすのも大事（引き算の介入）

　マルモのバランスモデル（図）で意識しなければならない項目は，包括的な疾患管理だけでなく，レジリエンスや社会的サポートを強めること，ポリファーマシーへの介入，複数の診療科の統合，心理社会的問題への介入でした（連載第1回・第3367号）。

図　マルモのバランスモデル

　誤嚥性肺炎のマルモ診療では，高齢者であるがゆえに生物医学的な介入だけでなく心理社会的な介入も多く，かかわる家族への介入も必要になってきます。また，認知症が進行すると本人の意思推定が難しいため，バランスモデルの「増やしたいこと」の一つである疾患理解を促すことが難しくなります。本人の意向がわからないと，家族や医療職によるACPや治療の意思決定を余儀なくされる家族への精神的負担になったり，本人の自尊心を損ねたりすることもあります。

　また別の問題として，原因疾患...