【対談】 地域の精神科困難事例にくじけないために 『精神看護』誌22巻5号より

春日 武彦氏（成仁病院院長） 小瀬古 伸幸氏（訪問看護ステーションみのり統括所長）

　地域で生活する精神疾患をもつ人を支援する際，一筋縄ではいかない困難事例に遭遇することがある。そうした事例にくじけず，適切な対応で乗り越えるために支援者はどうすべきなのか。

　これまで精神科に携わる多くの支援者を支えてきた『はじめての精神科』（通称「ネコ本」）の著者である春日武彦氏と，この度刊行された『精神疾患をもつ人を，病院でない所で支援するときにまず読む本――“横綱級”困難ケースにしないための技と型』（通称「横綱本」）を執筆した小瀬古伸幸氏が，その経験とコツについて『精神看護』誌で語り合った。本紙ではその内容をダイジェストでお伝えする（対談全文は『精神看護』誌22巻5号に掲載）。

クレーマー対応は地域での主戦場

小瀬古　春日先生のネコ本は僕にとってのバイブルの1つです。なかでも「クレーマー」についてのアドバイスはそのまま実践に使わせていただきましたし，今回発行の横綱本でも参考にしました。「プチ重要人物扱いしつつ，絶対に譲らない」というあたりです。

春日　支援者って，相手の勢いに押されて「今回だけはOK」という対応をやってしまいがちなんだよね。「うまく応えなきゃいけない」で頭がいっぱいになっちゃう。

小瀬古　巻き込まれると論理が見えなくなっちゃうんですよね。そして「この人の要求に応えられない自分たちが悪い」ような不思議な気分になってくる。それはある意味，本人の言う言葉にスタッフ側が反応しすぎてしまって，本当に見なくちゃいけない部分が見えなくなっているのでしょうね。

春日　構えができてないステーションだと，1つのクレームだけで木っ端みじんになったりするんじゃないかな。訪問看護を辞めちゃう人も意外といるでしょうね。

小瀬古　強烈にクレームをつけてきた人をシャットアウトするためだけに，「もう精神科の利用者は受け付けません」と精神科訪問看護を取り下げてしまったステーションを知っています。

――そうした，要求をエスカレートさせるクレーマーのような人が利用者になったらどうすればよいのでしょうか。

小瀬古　僕の経験ですけど，威圧的な態度を示す人は，特別扱いへの願望が人一倍強いんです。裏を返せば，優位に立ち続ける自分でなければ存在価値を失いかねないと思い込んでいる。ですが，本人の考え方自体に焦点を当てて修正するのは難しいです。それよりも，「特別扱いを求めなくてもありのままの自分でいいんだ」と思える経験を増やすようにする。具体的には，そういう人でも常に怒っているわけではないので，雑談を通して「本来の穏やかなあなた」を言葉にして伝え，通常の自分自身を意識できるようにします。そして多少のお膳立ては必要なのですが，人と折り合いをつける経験ができるよう，情報を伝えたりして側面支援していきます。

春日　相手は自分勝手なことばかり主張してくるので，ついこっちも相手の不当性を突いたり論破したくなるけどね。そっちへ行ってもエスカレートするだけでうまくいったためしはない。

小瀬古　そうなんです。矛盾してるじゃないか，と言いたくなりますが，そこを突いても仕方がなくて。そんな時僕は，相手が「はい」と言えるような会話を数回はさむようにしています。

――具体的にはどのように？

小瀬古　例えば「車で病院に通うと生活保護が切られる」状態の人がいて，だけど本人は「電車だと酔うから自分で運転しないと通えない」と主張している。もしこちらが「車で病院に通うと生活保護が切られるらしいですよ，どうするんですか」などと言った時には，本人はエキサイトして反発するだけになる。

　そこで，相手が「はい」と言えるやりとりをはさむようにするのです。例えば「車で病院に通うと生活保護が切られるかもしれないけれど，Ａさんは電車だと酔うから自分で運転しないと通えないんですね？」と。矛盾している内容であってもそれを指摘せずに，まずは「はい」と言えるやりとりにすることで，こちらが相手の言葉をキャッチしており，相手を丁寧に扱っている感じを伝えることができます。

　すると相手の反発がなくなるので，そこから，自覚しているリスクを共有したり，どうしていくかという話をすることができます。横綱本にはこのような技や型を多く紹介しました。ぜひ使ってみてもらいたいです。

演技ができるという誠実さ

春日　援助者って意外と「持ち上げる」ことが下手だよね。たぶん相手に「見破られるんではないか」的なことを思って...