高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする？どこまでやる？高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合，風邪の判断が難しく，風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

［第十一回］非重症なcommon diseaseでは「R＝耐性＝抗菌薬無効」の呪縛から逃れよう

岸田 直樹（総合診療医・感染症医／北海道科学大学薬学部客員教授）

（前回よりつづく）

　前回（第3291号）は高齢者の抗菌薬治療戦略として簡易懸濁法を確認しました。高齢者の重症な急性感染症治療では，低アルブミン血症による浮腫で末梢ルートが取りにくく，全身状態の悪化による嚥下機能低下で錠剤やカプセルが一時的に上手に嚥下できない場合が多々あります。CVラインやPICCなどから抗菌薬を投与する選択肢もありますが，カテーテル関連血流感染症のリスクがあります。ルートを取ることばかりに注意を奪われ，簡易懸濁法があることを意外に忘れがちです。栄養状態の改善にも腸管を使うことが大切です。特にNGチューブや胃ろうがある場合，点滴ではなく簡易懸濁法を上手に使うメリットを実感します。

　さて今回は，感染症治療のジレンマである薬剤耐性菌へのアプローチについて一つの考え方を確認します。薬剤耐性菌は，世界で驚異的拡大を見せ^1），国際的に注目されています。薬剤耐性菌と言えば抗菌薬の選択肢の少なさ，治療の難しさが大きな問題と考えられますが，実際はどうでしょうか？　ここら辺を丁寧に考えたいと思います。

“正しくビビろう”薬剤耐性菌

　薬剤耐性菌と言うと“とても厄介な悪魔”を想像してしまいます。連載第1回（第3256号）で紹介したように，何も対策を取らない場合，2050年には世界で死因の1位が薬剤耐性菌による感染症となると予測され，国レベルでさまざまな対策が行われています。薬剤耐性菌へのアプローチは，①拡散を防ぐ，②薬剤耐性菌を作らない，の二つから成ります。①は感染対策の側面で，手指衛生が最も大切であることは周知の事実です。②はいわゆる抗菌薬適正使用であり，抗菌薬の投与量・投与間隔といった投与方法だけではなく，「Narrow is beautiful」と言われるように広域抗菌薬の選択的使用と迅速なde-escalation，そして保菌と感染を適切に判断する質の高い臨床感染症能力が求められます。

　薬剤耐性菌を広めない・作らないという予防努力は重要ですが，それでも薬剤耐性菌の感染症は起こってしまいます。MRSAによるカテーテル関連血流感染症，ESBL産生大腸菌やカルバペネム耐性腸内細菌による深部SSI（手術部位感染症），多剤耐性アシネトバクターによる人工呼吸器関連肺炎などなど，その治療は一筋縄ではいきません。このイメージから，「薬剤耐性菌が関与していたらどうしよう」，「薬剤耐性菌の感染症は治療困難」と思われがちですが，“正しくビビる”のも大切であると日々感じます。では，“正しくビビる”とはどういうことでしょうか？　ここを理解すると臨床の幅が大きく広がる経験すると思います。

感染巣とその病態，重症度を考えたアプローチ

　“正しくビビる”というのは「ビビってはいけない」ということではありません。やはり薬剤耐性菌の感染症は侮ってはいけません。しかし，「薬剤耐性菌の可能性」を過度に心配すると，①エンピリック治療がブロードになりがち，②入院点滴治療が長くなりがちで，高齢者ではその弊害を感じます。特に①は高齢者で切実な問題です。なぜなら，連載第7回...