今日から始めるリハ栄養

［第4回］誤嚥性肺炎による医原性サルコペニア

今回の執筆者
松尾晴代（鹿児島市医師会病院　摂食・嚥下障害看護認定看護師／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

70歳代男性。狭心症，うっ血性心不全，誤嚥性肺炎で入院。入院時から発熱，喘鳴，SpO₂低下を認め，呼吸管理を開始。輸液や抗菌薬を投与している。栄養管理は輸液と経口摂取を併用。入院4日後に肺炎は改善したが，痰の自己喀出力が弱く，湿性咳嗽やむせ，疲労感を認め食事摂取量は3割程度。

【入院時所見】身長154.5 cm，体重40.7 kg，BMI 17.0 kg/m²。握力は右13.5 kg，左11.0 kg，下腿周囲長27 cm，上腕周囲長21 cm。Hb 8.5 g/dL，Alb 2.4 g/dL，リンパ球数1050/mm³，CRP 8.5 mg/dL，EF（左室駆出率）52％，皮膚の乾燥あり。バーセルインデックス（ADL評価）は15点で，排泄・移乗動作は全介助。呼吸困難感と疲労感で耐久性が低く，座位保持が困難。MNA^®-SF（簡易栄養状態評価表）2点で低栄養と判定。咀嚼や食塊形成に時間を要し，食物の送り込みは可能なものの，口腔内乾燥，咽頭に痰と唾液貯留を認める。

早期経口摂取が重要な誤嚥性肺炎のリハ栄養

　誤嚥性肺炎では経口摂取量が低下し，低栄養や脱水，摂食嚥下機能低下を認めることがあります。肺炎で入院する嚥下障害患者は，高齢でADLが低く，低栄養で合併症が多いです^1）。経口摂取を禁止すると肺炎治癒までの期間が長くなり（禁食群13日, 早期経口摂取群8日），摂食嚥下機能が低下します^2）。

　また，不適切な栄養管理や長期臥床，廃用性筋萎縮は二次性サルコペニアやADL低下の原因となります。絶食下での電解質輸液投与だけでは，侵襲や消耗，リハによる消費エネルギー量増大で飢餓が進行してしまいます。そのため看護師には，呼吸数や脈拍，食欲低下，体重減少，活動量，筋量や脂肪量，浮腫などの観察が求められます。低栄養の原因を把握して，総合的な判断のもと栄養評価を行い，適切な栄養療法を提案します。

　食事や排泄，清潔援助の中で，起き上がり動作や座位・立位保持などの介入を行います。特に早期経口摂取が重要^3）で，嚥下リハが誤嚥性肺炎患者の早期経口摂取自立につながります^4）。むせの有無や頻度，喀出力や湿性嗄声，口腔内環境，食事時の姿勢や摂取量に注目し，栄養摂取方法や必要量，食形態を決定します。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　肺炎後の廃用症候群高齢者では，92％にサルコペニアを認めます^5）。適切にリハ栄養を実践し，栄養管理と運動，経口摂取で栄養状態やADL改善，摂食嚥下機能の維持・向上を図ることが肺炎の治療とともに重要です。リハ栄養の実践では，看護師は看護診断のもと評価・診断，ゴール設定，介入，モニタリングを行います。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論，❷リハ栄養診断
　疾患，活動状態や生活背景から，栄養障害，サルコペニア，摂食嚥下障害，栄養素摂取の状態を評価します。
【栄養障害】血液検査と栄養評価で飢餓と侵襲があり，高度の低栄養と判断
【サルコペニア】筋量，筋力，身体機能低下があり認める
【摂食嚥下障害】誤嚥性肺炎，嚥下機能低下があり認める
【栄養素摂取の過不足】食事摂取量が3割（約400 kcal）で，タンパク質，脂質，糖質の摂取不足と判断
　本症例はサルコペニアの可能性が高いと判断しました。医原性サルコペニア予防のために，早期介入が必要です。

❸リハ栄養ゴール設定，❹リハ栄養介入
　予後予測に基づき，ゴール設定と介入方法の計画立案を行います。最終目標は栄養改善だけではなく，治療予後，ADL，QOLの改善です。
【短期目標（1か月）】原疾患の治療継続。食事摂取量7割（約900 kcal）以上，体重1 kg増加（41 kg台に）。病棟内のトイレまで歩行器で移動できる
【長期目標（2か月）】原疾患の状態安定。必要エネルギー量（1400 kcal以上）を経口摂取できる。嚥下調整食から軟飯・軟菜を摂取し，独歩で施設退院できる
【介入】嚥下機能評価に基づき，嚥下調整食（『日本摂食・嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類2013』^6）コード2：ペースト食）900 kcalが提供され，食事と輸液で投与水分量は約1500 mL，介入時の経口エネルギー摂取量は約400 kcal

❺リハ栄養モニタリング
　介入後の状態と臨床経過を再評価し，介入を継続するか否かを検討します。体重，目や頬周囲の脂肪量減少の有無，上腕・下腿周囲長，栄養指標データ（Alb，CRP，Hb，リンパ球数など）の確認，歩行距離や活動量...