今日から始めるリハ栄養

［第5回］脳卒中によるサルコペニア

今回の執筆者
吉田朱見（一宮市立市民病院脳卒中リハビリテーション看護認定看護師／NST専門療法士）

監修　若林秀隆・荒木暁子・森みさ子

（前回よりつづく）

症例

60代男性。突然会話が成立しなくなり，妻が救急要請した。頭部MRIで左大脳半球全体に散在する高信号を認め，心原性脳塞栓症の診断で入院。意識レベルはGCSでE4V3M5，錯語が多く聴覚理解は不良で，右片麻痺を認めた。入院翌日からリハビリテーション（以下，リハ）と食事を開始したが，スプーンの使用方法がわからず，摂取量は2割程度。食事介助は頑なに拒否。糖尿病，高血圧症，狭心症，心房細動などの既往があり，抗血小板薬や降圧薬，利尿薬など10種類以上の薬剤を内服している。

【入院時所見】身長163 cm，体重62.7 kg，BMI 23.6 kg/m²，Alb 3.6 g/dL，Hb 14.7 g/dL，CRP 0.39 mg/dL。中等度の右片麻痺あり。手すりを使用すれば歩行可能。下腿周囲径は右31.5 cm，左32 cm。水分摂取時のむせがあり，段階1～2のとろみ（スプーンを傾けると流れる程度）^1）が必要であった。スプーンや箸の使い方がわからなくなる障害（観念失行）があり，食器に直接口をつけて流し込む状態。

栄養不足への対策が重要な脳卒中のリハ栄養

　脳卒中の急性期では意識レベルが不安定で，食事摂取量が安定しない症例が見られます。運動麻痺や感覚障害に伴う摂食嚥下障害も多く見られ，発症後7日以上十分な経口摂取が困難と判断された患者では，発症早期から経管栄養を開始することが勧められています^2）。

　しかし，患者や家族が経管栄養を希望しないために，不十分な経口摂取のみで経過する症例が見られます。その状態で積極的なリハが行われると，エネルギー消費量が増大するため，栄養に起因する医原性サルコペニアを招くことがあります。回復期リハ病棟では，脳卒中患者の53.6％にサルコペニアを認めます^3）。看護師はサルコペニアのリスクを理解し，医師をはじめ多職種に発信し，対策を講じる役割があります。

リハ栄養ケアプロセスで，どう進める？

　リハ栄養における看護師の役割は，24時間患者の生活場面の近くにいるという強みを生かし，活動と栄養について観察し，アセスメントを行い，多職種に発信することです。そして，その情報を多職種で検討し，リハ栄養プランを立案し，介入，評価，修正を行います。

❶リハ栄養アセスメント・診断推論，❷リハ栄養診断
　入院1週間後に主治医をはじめ多職種で行いました。
【栄養障害】食事摂取が進まず，1日摂取エネルギー量が300 kcal前後。Harris-Benedictの式を用いて算出した基礎代謝量に活動係数とストレス係数を乗じ，1日必要量を1600 kcalに設定（充足率18％）。栄養障害を認め，今後さらに悪化するリスクもある。10種類以上の多剤内服による有害事象として，味覚障害や食欲低下の可能性もある^4）が，失語もあり本人の訴えを明確にとらえられない
【サルコペニア】疾患に起因する右片麻痺があり，立ち上がりには軽介助が必要。下腿周囲径は左右ともに30.5 cmに減少した（入院時から－1～1.5 cm）。積極的なリハが実施され，活動に伴うエネルギー消費が増大。筋力低下と身体機能の低下があり，サルコペニアの疑い
【栄養素摂取の過不足】運動麻痺に伴う食事動作の稚拙さや顔面神経麻痺の影響で食べこぼしがあり，栄養素摂取の不足につながる可能性あり
　疾患に起因するサルコペニアのリスクに加え，栄養に起因する医原性サルコペニアを合併する可能性が高い状態でした。転倒リスクの回避を最優先するあまり，看護師は活動を制限してしまうこともありました。食事や排泄というADL障害により，自宅退院や地域での生活が困難となることが予測されました。

❸リハ栄養ゴール設定，❹リハ栄養介入
　患者のADLやQOLに焦点を当てたゴール設定をします。本人は失語があり，希望を言葉で聞き取れませんでしたが，トイレで座って排尿することを拒否していました。立位のふらつきがあるためにうまく排尿できず，床や衣服を汚してしまうことが多くありました。妻からは「家に帰るためにトイレとご飯を一人でできるようになってほしい」との要望があり，以下の目標を設定しました。
【短期目標（1週間）】1日必要エネルギー量の8割以上を経口摂取できる
【長期目標（1か月）】排尿動作が立位で行える，右手でスプーンを使用して8割以上自己摂取できる

❺リハ栄養モニタリング
　体重，下腿周囲径，食事の摂取状況，活動状況などをモニタリングします。その情報をもとに，多職種で検...