Medical Library　書評・新刊案内

魁!!　診断塾
東京GIMカンファレンス激闘編

佐田　竜一，綿貫　聡，志水　太郎，石金　正裕，忽那　賢志　著

《評　者》徳田　安春（群星沖縄臨床研修センター長）

漫画を読むように楽しみながら実践力が身につく

　一読して，これは現代医学系出版物の明治維新だなと思った。実際，明治維新は少人数から始まった。年齢層も若かった。若き情熱と実行力で世の中を変えたのだ。この本の著者も，メンバーの年齢層は30～40歳代であり，一般社会的には中年層であるが，医師の世界では比較的若年層だ。しかも情熱と実行力のみならず，ユーモア力と知識，そしてアピール力も素晴らしい。

　内容は症例検討会の実況中継が主体で，それぞれ解説も付けている。厳選されたケースに対する深いディスカッションが展開されているので，とても勉強になる。しかも簡単に読めて勉強になるのは，漫画のノリで書かれているからだ。それに，鑑別診断のアプローチやネモニクスなど，実践力が身につくように工夫されている。

　元となった勉強会は「東京GIMカンファレンス」と呼ばれている。「京都GIMカンファレンス」という関西で有名な勉強会の関東版との位置付けでスタートしたが，友情と格闘で育てた仲間内のポジティブ・フェイスの濃密さという点では京都を超えている。しかも症例について語り合うのは，病院を超えた親しい仲間内である。飲み会のようなノリが漂ってきているのは，多分勉強会の後の飲み会がメインとなっているからなのであろう。病院内での心理的ストレスの大きい若手総合内科医にとっては，こういった病院を超えた勉強会での仲間が必要だと思われる。

　本の話に戻る。臨床推論のベーシックスと高度な応用スキルが漫画を読むように楽しみながら身につくように工夫されている。そのために，漫画のセリフのようなダジャレや，必ずしも品が良いとはいえない発言をあえて挿入したのだろう。

　しかし著者らは確信犯（？）でもある。なぜなら，彼らの写真は皆，顔にモノクロの仮面のようなものを被っているからだ。発言の質を自覚しているからであろう。このシリーズの次回作を期待するのは私だけではないと思われるが，次回はぜひ，著者たちの最近の素顔を拝見したいところだ。

A5・頁272　定価：本体3,500円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03194-3

《ジェネラリストBOOKS》
病歴と身体所見の診断学
検査なしでここまでわかる

徳田　安春　著

《評　者》中西　重清（中西内科院長）

中高年医師の復活，開業医のあなたも臨床の達人になれます

　クリニックの外来に備えておくべき必読書が出版された。これを読破し目の前の患者さんに応用すれば，日常診療のコモンな症候に対して，検査なしで診断に迫れます。開業医も高齢化が進んでおり，読みやすい（文字が大きい），わかりやすい，患者さんに簡単に応用できる臨床本が必要です。ある症候に遭遇した際に，診断の肝（キモ）である病歴を聴取し身体診察を行い，陽性と陰性所見を数値化し，それを合算して，診断の確からしさを導き出します。数値が高ければ，診断の確からしさ（検査後確率）が高まり，検査は確認するだけの作業になります。検査偏重の自分から脱却できるかもしれません。例えば熱があるから条件反射的にインフルエンザ迅速検査，CRP検査を行う必要がなくなり，疾患の確率を考えて検査する医師に変貌できます。

　第1章では，徳田安春先生と上田剛士先生の熱い思いが語られています。お二人とも「21世紀適々斎塾」（大阪開催）の理事であり，臨床推論の達人です。この本と上田先生執筆の『ジェネラリストのための内科診断リファレンス』（医学書院，2014年）があれば，開業医にとっては鬼に金棒でしょう。

　第2章は19種類の各論から構成されており，コモンな症候から診断の確からしさを推測します。

　「症候1」は，風邪症状がインフルエンザらしいか否かについてです。当院で研修中の研修医，看護師，私で，どこまでインフルエンザに迫れるか応用してみました。インフルエンザの確定診断は迅速検査陽性としました。まず，検査前確率を推測します。流行していれば，10％くらいになりますし，流行していなければ，0.1％になります。患者さんの症状と所見から尤度比を導き，それらを合算します。ノモグラムを使い，検査前確率と尤度比から検査後確率を算出します。尤度比が高ければ診断精度も高くなり，検査を行わなくても，結果は推測可能となります。使用方法に慣れてくると，医療関係者自身の診断確率が高まります。インフルエンザの流行時期にこの方法を繰り返せば，インフルエンザ診断の達人になれるはずです。実際に当院では，「どれくらい，インフルエンザらしい？」という質問に研修医が解答できるようになってきました。なんども同じ作業を繰り返すことが大切です。

　インフルエンザ以外にも脱水，肝硬変，呼吸困難，肺炎，咽頭痛，胸痛，腹痛，腹水，腰痛，下腿腫脹，めまい，手のしびれ，手のふるえ，低アルブミン血症，アルコール依存，原因不明の身体症状が取り上げられています。これらの症候に対し尤度比算出を繰り返すと，重要な問診と診察が自然にマスターできます。

　いやあ，医者の仕事って本当に楽しいです。患者さんから一生懸命に話を聴き，的確な診察をすれば自然に正しい診断ができる。これって，開業医（プライマリ・ケア医）の真骨頂だと思いませんか？　対談の中で，「本書を入門書として，もし，全員が読むようになったら，日本の医療の質が変わると思います」と記述されています（p.29）。あなたも，明日から自分自身の医療を変えてみませんか！

　本を購入すれば，「尤度比一覧（診断に役立つ症状・所見一覧）」のPDFを医学書院ウェブサイトからダウンロードできます。私は，電子カルテにPDFを置き診療に役立てています。素晴らしい時代になったものです。

A5・頁210　定価：本体3,600円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03245-2

神経眼科学を学ぶ人のために　第2版

三村　治　著

《評　者》相原　一（東大大学院教授・眼科学）

眼科医ならもちろん，緑内障専門家には特に読んでほしい

　三村治先生の『神経眼科学を学ぶ人のために　第2版』が出版された。神経眼科分野でも，従来の画像検査の改良とともにOCTやOCTアンギオにより，より詳細な病態がとらえられて診断に役立つようになった。また治療法も増え，ガイドラインも確立されてきた。そのような背景を基に，初版をさらに充実させた本書は，新たな疾患概念や“Close Up”という魅力的な著者のつぶやきがちりばめられている。“Close Up”を読んでいるだけでとても楽しく，著者の広い知識があふれ出ている。

　そんな本書のタイトルは『神経眼科学を学ぶ人のために』であるが，眼科医ならもちろん，小生のような緑内障専門家には特に読んでほしい。乳頭所見，視野障害は神経眼科学の分野であり，神経眼科学の知識なくして緑内障専門家を標榜してはならない。緑内障は眼圧については独自の分野かもしれないが，結局は神経障害である以上，神経眼科学の一部である。正常眼圧緑内障は神経眼科的疾患の知識なくしては診断できない。そして緑内障分野でも最近話題になっている乳頭篩状板を挟んだ脳脊髄圧と眼圧の圧勾配についてはまさに神経眼科領域の話題でもある。眼球裏面まで存在するくも膜下腔を介した脳脊髄圧と眼内からの眼圧，乳頭血流灌流圧，ひいては近視性眼軸延長に伴う眼球変形ストレスのバランスは視神経乳頭症というべきで，バランスが崩れれば，うっ血乳頭，乳頭腫脹，乳頭陥凹，乳頭構造障害ひいては乳頭蒼白となり種々の疾患に至る。本書でも多くの画像とともに乳頭視神経疾患を詳細に記載してあり読み応えがある。また，間違いやすい網膜疾患から乳頭，視交叉以降の視路疾患，さらに眼球運動障害，眼瞼，瞳孔，眼窩，全身疾患の順に非常に簡潔明瞭な記述で解説され，神経眼科学の魅力を余すことなく伝えている。

　神経眼科学は眼科医にとってややとっつきにくい分野かもしれない。なぜなら眼科の特徴は目で見える所見が多い点であり，画像診断機器が発達し，定量化・デジタル化され把握しやすい。しかし，見た目でわかる疾患にわれわれ眼科医は慣れ過ぎていないだろうか。眼科には見える病変部の構造障害が視機能障害と一致している疾患が多いが，一方，見えている構造障害と，視機能障害つまり患者の見え方との乖離（かいり）がある，要は見えない病変部からの眼疾患が実はとても面白いのである。どうしてこの患者はこのように訴えるのか。末端で見える手掛かりをとらえた上で知識を総動員して，その人の視機能障害の訴えに合致する答えを推理するところが神経眼科学の醍醐味なのである。ぜひ，本書を一読することをお勧めしたい。

B5・頁344　定価：本体9,200円＋税　医学書院
ISBN978-4-260-03218-6

小児救命救急・ICUピックアップ①
ショック

日本小児集中治療研究会　編

《評　者》市橋　光（自治医大さいたま医療センター教授・小児科科長）

ショックの早期診断と初期治療を的確に行うために

　わが国の幼児（1～4歳）死亡率は順調に減少してはいるが，いまだ十分とはいえない。そのため，日本小児集中治療研究会は，PALS（小児二次救命処置法）の講習会や小児集中治療のワークショップを行い，小児救命救急・小児集中治療の発展に貢献してきた。この分野のまとまったテキストはなかったが，このたび，「小児救命救急・ICUピックアップ」シリーズとして出版されることとなった。

　本書は，この「小児救命救急・ICUピックアップ」シリーズの第1巻である。小児救急・集中治療の中で遭遇しやすいが病態がわかりにくく，対応が難しい「ショック」がテーマである。内容は基礎編，症例検討，トピックスに分かれている。基礎を理解した上で症例に当たり，さらに最新の知識を得るように構成されているわけである。

　基礎編では，まずショックの定義，症状，分類，鑑別，治療が書かれている。さらに，ショックの中でも診断や治療が難しい敗血症性ショックと心原性ショックの病態がわかりやすく述べられている。病態の理解は基礎医学的な知識がないとわかりづらいが，本書では論理的かつ明快に書かれているので，理解しやすい。病態を理解することで診断や治療の理解も深まる。

　症例検討では，アナフィラキシー，細菌性髄膜炎，心筋炎のショック症例が検討されている。症例に対する具体的対応が述べられており，さらに細菌性髄膜炎と心筋炎の症例では，その対応に対する振り返りの検討もされていることで，実際の診療に役立つ知識が得られるように工夫されている。

　トピックスでは，ショック鑑別のためのエコー検査，ショック治療におけるECMOの役割，敗血症性ショックの治療（急速輸液，カテコールアミン，ステロイド，血液浄化，最新研究）について書かれている。特に敗血症性ショックの治療は，今までの常識を変える内容であり，急速輸液，ステロイドについては，pro（賛成）とcon（反対）の立場から記載され，興味深く読み入ってしまう。

　本書は，小児集中治療に従事する医療者はもちろん，一般病院や地域中核病院でファーストタッチする方々にも読んでいただきたい。それにより，ショックの早期診断と初期治療が的確に行われ，一人でも多くの子どもの生命が救われることを願うものである。

B5・頁144　定価：本体3,800円＋税　MEDSi
http://www.medsi.co.jp/