高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする？どこまでやる？高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合，風邪の判断が難しく，風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

［第三回］鼻症状は薬剤性，喉症状はカンジダやヘルペスを疑う！

岸田 直樹（総合診療医・感染症医／北海道薬科大学客員教授）

（前回よりつづく）

　前回は，高齢者は風邪を引きにくいという話を，感染症疫学や微生物学の側面から説明しました。皆さんが臨床で感じる「高齢者は風邪の3症状チェックを満たしにくい」という感覚は，あながち間違いとは言えず，科学的に示すことができます。では，3症状のうちどれかが強いパターンはよく見かけるでしょうか？　ここも特に，鼻と喉で高齢者はすんなりといきません。

感染症もアレルギー性疾患も高齢者では頻度が低下する

　まず，鼻症状メイン型について考えましょう。咳，喉症状はほぼなく，鼻症状が一番つらいという患者さんです。

　さて，鼻汁を垂らしながら受診する高齢者って多いでしょうか？　いないとは言いませんが，珍しいですよね。連載第1，2回（第3256，3259号）でも解説したように，高齢者はこれまでに多数のウイルスに暴露されてきていますので，感染しても典型的な風邪を引きにくいです。それだけではなく，鼻症状といえばアレルギー性鼻炎ですが，「アレルギー性疾患は若年成人期をピークに年齢とともに減少」するのです。高齢者では表のようなアレルギーに対する免疫応答の低下（免疫老化）が指摘されています^1）。ワクチンが効きにくいのもこの一つとして説明できます。高齢者は風邪もアレルギー性疾患も頻度が低下するのですから，鼻症状がメインの高齢者と意外に出会わないことは納得のいくところです。

表　免疫老化の特徴（文献1より一部抜粋）

　ちなみに，極論ですが「65歳以上初発の喘息はない」と覚えなさいと研修医には指導しています。高齢者喘息が注目されてはいますが，そのアプローチは丁寧に考えるべきです。高齢者喘息は2つのカテゴリーに分けられます。①高齢になる前から喘息持ち，②高齢になってから発症した喘息です。注目されているのは①であって，②はないとは言い切れませんが，かなり勇気がいる診断と思うことが重要でしょう。②は，COPDとのオーバーラップ（ACO：asthma-COPD overlap）や類似した症状を呈する多くの鑑別を丁寧に行わないと診断できません^2）。

高齢者の鼻汁は薬剤性かも

　とは言いつつも高齢者の鼻汁はたまにみます。アレルギー性鼻炎として長期に薬を飲んでいる高齢者にも出会います。高齢者が増えていますから，高齢初発のアレルギー性鼻炎の方がいてもいいとは思いますが，ちょっと立ち止まって考えてみてください。その高齢者鼻汁は薬剤性（rhinitis medicamentosa）では？　実は以下の薬剤が鼻炎症状を引き起こすとされます。抗アレルギー薬が処方のカスケードの一つになっていることもあります。これをきっかけにpolypharmacyを調整することもできますので，一度処方内容を確認してみるとよいでしょう。

　心血管系に影響を及ぼす薬剤は，局所脈管の血管収縮を引き起こし正常な交感神経活動の崩壊による鼻炎の副作用をもたらします。α，βブロッカー，中枢作用性降圧薬および交感神経緊張を抑制するアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤などの薬剤は，血管拡張および鼻詰まりの症状を引き起こします。ベンゾジアゼピン系抗不安薬はまた，そのαおよびβ遮断特性に起因する鼻症状を呈するとされます。アスピリンに敏感な患者は，抗血小板活性のために，鼻炎および長期の鼻出血に苦しむ可能性があるとされます。鼻炎を引き起こす他の全身薬は，経口避妊薬，勃起不全治療薬，免疫抑制薬（ペニシラミン），抗ウイルス薬，および経口レチノイドなどとされます。

　高齢者では，老人性鼻炎，または原発性萎縮性鼻炎の加齢性変化（鼻腺萎縮，血管変化，鼻加湿の減少，粘膜毛様体クリアランスの減少，および鼻の構造変化）のために鼻炎症状を来します。原発性萎縮性鼻炎に関連する組織病理学的変化には，粘膜萎縮，扁平上皮化生および慢性炎症があります。鼻腔の拡大に続いて起きる粘液層の過剰な蒸発と粘膜表面積の減少は萎縮性鼻炎の不可欠な要素です^3）。この変化が，粘液の濃縮および粘液分泌の持続，鼻腔内の気流の変化につながります。気流と水と熱輸送の流体力学により，症状が引き起こされます。

　高齢者に抗ヒスタミン薬を処方する場合も，ふらつきや尿閉を常に考え，その必要性を丁寧に吟味したいところです。小青竜湯はこのような副作用は心配ないですが，麻黄と甘草が入っています。麻黄はエフェドリン効果による動悸や血圧上昇がありますので，大動脈瘤や大動脈解離のある高齢者では注意が必要です。また，重篤な副作用ではないですが，高齢者では「心配でドキドキして血圧が高くなる」のスイッチが入るきっかけにもなります。甘草は偽性アルドステロ...