【interview】

脳卒中リハビリテーションの機能回復を見通す
脳画像の読み方・生かし方

前田 眞治氏（国際医療福祉大学大学院教授・リハビリテーション学）に聞く

　脳卒中患者のリハビリテーション（以下，リハ）において，「障害された機能の回復」と「残存機能の代償的活用」のどちらのアプローチを取るべきか，自信を持って判断できるだろうか。厚労省の理学療法士・作業療法士学校養成施設カリキュラム等改善検討会では，こうした判断に有用な「画像評価」の必修化が議論されている。画像情報を生かしたリハが本格的に求められる時代を迎えた今，『《標準理学療法学・作業療法学・言語聴覚障害学別巻》脳画像』（医学書院）を執筆した前田眞治氏に，セラピストに求められる脳画像の読み方と生かし方をお話しいただいた。

――1991年，理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）養成課程を北里大が立ち上げた時，前田先生は脳画像教育を全国に先駆けて導入したそうですね。

前田　はい。大学教育として新たな特色を打ち出そうと，養成課程で高次脳機能障害学の講義を始めました。それまで臨床でセラピストと脳画像を見ながらリハ計画を立てていた経験から，画像評価を教える必要性を感じていました。

――画像評価は養成カリキュラム改定で必修化される見込みです。

前田　当然の道筋だと思います。中でも脳画像の読み方を習得する必要性は高いです。セラピストの介入は運動能力，判断能力，言語能力などの高次脳機能と強く結び付いています。リハを要する原因の多くを脳卒中が占めるため，リハの専門職には，脳の障害部位に応じたリハが求められます。

――どのように脳画像をリハに活用すべきでしょうか。

前田　脳画像をもとに，障害部位・残存機能に合わせたオーダーメイドのリハを提供し，介入タイミングを最適化することで患者さんを早く回復に導いてほしいですね。

障害された機能が回復するか否かを早期に判断できる

――オーダーメイドのリハとはどのような考え方ですか。

前田　患者さんに現れている障害の原因を脳から探り，適切な戦略を選ぶことです。基本的なアプローチは2つあります。障害部位の機能回復訓練と，それが不可能な場合に残存機能を活用する代償的訓練です。どちらを行うべきかの判断には，圧迫などの要因で疾患部位の神経が一時的に働けないだけなのか，死滅して回復が望めないのかを見極める必要があります。

　脳画像の読み方を習得すれば発症後早い段階にこれを判断できます。例えば，図1は脳内出血当日の画像です。右上下肢の麻痺が出ていました。

図1　被殻出血当日のCT（『脳画像』p.116より。他の図，表も。矢印を追加）

――この一枚の画像だけで，麻痺の回復可能性がわかるのですか。

前田　はい，わかります。これほどの出血でも内包に損傷はありませんね（矢印）。ですから機能回復訓練を早期に始めるべきです。実際にこの患者さんには3日目から訓練を行い，後遺症もほぼなく2か月で日常生活に復帰しました。残念ながら回復困難な例であっても，早期から代償的なリハを始めれば患者さんのためになります。

　さらに，損傷の深さに注目すれば回復過程をより細かく予測できる場合もあります。髄質と比べて皮質のほうが神経の可塑性が高いので，同じ神経の損傷では浅い部分の損傷のほうが早期に治療効果が出やすいのです。

――奥が深いですね。オーダーメイドという観点で，脳画像からわかることが他にあれば教えてください。

前田　患者さんの症状を脳画像と照らし合わせる読み方もあります。脳に損傷がなければ，症状の原因は脳以外にあると推定して治療を進められます。さらに，患者・家族へ病状を説明するときにも，障害が出る理由を踏まえて的確に話すこともできます。

画像の変化から最も効果的なリハ介入のタイミングがわかる

――介入タイミングの最適化について具体的に教えてください。

前田　例えば脳内出血の場合，急性期（～発症後3日）と亜急性期（3日～2週間）では行うべきリハが全く異なります。急性期は血腫と，周辺細胞のむくみによる圧迫で付近の神経は活動できません。この時期は障害部位のリハにあまり意味がないのです。

　しかしその後，圧迫が解消され始める亜急性期は神経機能が急速に回復します。ここが積極的なリハのチ...