Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第3話：毒を盛られた話

青柳 有紀（Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda）

　今回は私が現在活動しているルワンダからの症例です。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか？　進行する両下肢の知覚異常と脱力，「毒を盛られた」という患者さんの確信に満ちた奇妙な主張と，つじつまの合わない説明。胸の奥の暗い部分がざわつくような，どこか不気味な感じさえします。

　まずは主訴から考えてみましょう。「力が入らない」あるいは「脱力」（weakness）は，しばしば臨床医が遭遇する症状ですが，それ自体では抽象的過ぎて鑑別診断が組み立てられません。訴える患者さんによっては，それは筋力の低下を意味していることもありますし，倦怠感や気分低下，時には労作時呼吸困難を示している場合もあります。したがって，効果的に鑑別診断を組み立てるにはもう少し踏み込んで，患者さんの言う「脱力」が具体的に何を意味しているかを正確に理解することが必要です。この患者さんが意味するところの「脱力」は，どうやら主に両下肢の機能，特に歩行が困難であることに関連しているようです。

　「毒を盛られた」というのは，ずいぶんと物騒な話ですが，私の指導しているルワンダ人レジデントたちは口をそろえて「ここではよくあること」と言います。連載第1回（3108号）でも触れましたが，この国ではヒーラー（呪術師）のような人たちが存在し，謎の治療薬から，時には毒薬まで処方しているようなのです。とっぴなことと，その可能性を簡単に否定できるものでもなさそうです。

　両下肢の筋力が正常でありながら，歩行が困難であるという症状は興味深いものです。患者さんが歩行障害を訴えている場合，適宜支持をしながら実際に歩行させてみましょう。歩行障害にはいくつか特徴的なパターンがあり，鑑別に役立つからです。例えば，小脳性運動失調の歩行障害では，「酩酊歩行」と呼ばれるよろめき歩きが認められますし，脳血管障害による片麻痺では外側に弧を描くように患側の足を回す痙性歩行が見られます。また，前屈姿勢と小刻み歩行はパーキンソン病に特徴的です。この患者さんの歩き方は特徴的なものでした。すなわち，「足を高く持ち上げ，地面を強く踏みしめるような」歩き方です。これは診察時に認められた，深部感覚の低下と合致する所見です。位置覚や振動覚が低下しているために，足を高く持ち上げ，地面を叩くように歩くことで，低下した深部感覚を補っているのです（踵打歩行）。Romberg testは深部感覚異常の検査ですが，それが施行できないほど，この患者さんの深部感覚は低下している可能性があります。

　患者さんには特記すべき既往歴がなく，35歳という年齢からも，HIVの可能性を除けば，何らかの重篤な基礎疾患が存在している可能性はあまり高くないように思われます。こうした場合，やはり患者さんの全ての症状を説明し得るような疾患可能性（unifying diagnosis）をまず探っていくアプローチ（いわゆる「オッカムの剃刀」）が妥当でしょう。

　薬物や重金属などによる中毒症（もしかして本当に……）？　多発神経障害（糖尿病の症状はなさそうだけど）？　神経梅毒（しまった，性生活歴を聞いてなかった）？　ビタミンB₁₂欠乏症（兵士だし栄養状態は良さそうだけど）？　多発性硬化症（過去に合致する神経症状はなかったはず）？　HIVに関連した多発神経炎（最後にスクリーニング検査したのはいつだろう）？　慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（筋電図なんてこの病院にないよ）？　それとも心因性？

D & D

　担当しているレジデントと，この症例についてもう少し詳しく話してみました。

「...